Endobronchiální chlopně u středně těžké CHOPN (REMODEL)

Chronická obstrukční plicní nemoc (CHOPN) je běžný stav, který postihuje miliony dospělých na celém světě a jejíž prevalence a zátěž se v nadcházejících desetiletích pravděpodobně zvýší. Tento předpokládaný nárůst se vysvětluje pokračující expozicí cigaretovému kouři a dalším rizikovým faktorům CHOPN, zejména v rozvojovém světě, spolu s demografickými změnami populace a zvyšující se střední délkou života. Global Burden of Disease Study předpověděla, že do roku 2020 bude CHOPN na 5. místě za ischemickou chorobou srdeční, depresí, dopravními nehodami a cerebrovaskulárními chorobami jako příčina ztráty let života v důsledku zdravotního postižení1. Prevalence klinicky významné CHOPN v populaci Spojeného království byla odhadnuta na 1,7 % u mužů a 1,4 % u žen.

Emfyzém může být vysilující onemocnění a může mít za následek smrt. Poškozené alveoly ztrácejí elasticitu a ztráta strukturních prvků vede ke kolapsu terminálních bronchiolů při výdechu. To vede k zachycování plynu a hyperinflaci. V těžkých případech může dojít k destrukci alveolárních stěn za vzniku buly a kolaterální ventilace. Nadměrně nafouknuté oblasti plic mohou komprimovat přilehlou plicní tkáň, což snižuje perfuzi a ventilaci do zdravější tkáně. Protože hlavním defektem emfyzému je hyperinflace v důsledku destrukce elastické tkáně plic, běžné léčebné postupy zaměřené na zmírnění dušnosti poskytují pouze omezený přínos ve srovnání s pacienty s jinými formami CHOPN. Proto byly vyvinuty nefarmakologické metody paliativní dušnosti u této skupiny pacientů, konkrétně postupy snižování objemu plic.

Snížení objemu plic zlepšuje funkci obnovením normálnějšího tvaru a funkce dýchacích svalů a také zlepšením elastického zpětného rázu plic, což zase zvyšuje vnější tah na bronchioly. To snižuje kolaps terminálních bronchiolů a zlepšuje výdechový proud vzduchu, čímž se snižuje zachycování plynu. Snížení funkční zbytkové kapacity zlepšuje funkci bráničních a mezižeberních svalů a snižuje dechovou práci. U pečlivě vybraných pacientů se jasně ukázalo, že operace snížení objemu plic (LVRS) je účinná při zlepšování výsledků. Je však spojena s významnou nemocností, 5% úmrtností a mírnou návratností nákladů a přínosů. Bohužel pouze malá menšina pacientů s emfyzémem je dostatečně fit k tomu, aby podstoupila takové velké operace, a proto se vyvíjejí různé alternativní méně invazivní techniky k dosažení snížení objemu plic. Tyto techniky zahrnují vložení jednosměrných endobronchiálních chlopní (EBV), spirálek pro redukci objemu plic (RePneu©) k vnitřní kompresi hyperinflace emfyzematózních oblastí plic a injekce sklerotizujícího materiálu k vyvolání zjizvení a fibrózy nejvíce poškozených částí plic.

Endobronchiální chlopně fungují tak, že umožňují vytlačení vzduchu z ošetřovaných oblastí plic během výdechu a zároveň brání inspiračnímu proudění vzduchu s následným kolapsem distální plíce. To má za následek ztrátu objemu a umožňuje reinflaci zdravější plicní tkáně se zlepšeným přizpůsobením ventilace-perfuze. Ventil Zephyr (PulmonX, Redwood City, CA, USA) umožňuje vydechovaný vzduch a sekrety vytlačovat ventilem nebo kolem něj, ale brání ventilaci do distální plíce. Implantuje se pomocí flexibilního bronchoskopu pod sedací při vědomí jako denní případová procedura.

Valves for Emphysema palliatioN Trial (VENT) je největší dosud publikovaná randomizovaná kontrolovaná studie chlopní. Endobronchiální chlopně byly umístěny do nejvíce nemocného laloku, aby se dosáhlo jednostranné okluze. Tato studie společně se svým evropským protějškem EuroVENT prokázala, že lze dosáhnout významného zlepšení funkce plic, cvičební kapacity a kvality života.

Zavedení endobronchiální chlopně se zdá být bezpečné, přičemž nejčastěji hlášenými komplikacemi jsou exacerbace CHOPN a maloobjemová hemoptýza. Pneumotorace jsou významnější komplikací, ale v těchto studiích byly hlášeny pouze u četností nižších než 5 %, i když skutečný výskyt v klinické praxi se správně vybranými pacienty se pravděpodobně bude blížit 20 % (významná část pacientů ve výše uvedených studiích nebyla mají úplné trhliny, a proto se neočekává významná ztráta objemu a tudíž pneumotorax). Endobronchiální chlopně lze v případě potřeby snadno odstranit.

Kritéria pro výběr pacientů jsou v současnosti velmi specifická a omezují výkon na malou podskupinu pacientů s emfyzémem – konkrétně na pacienty s FEV1