Endobronchialventile bei mittelschwerer COPD (REMODEL)

Chronisch obstruktive Lungenerkrankung (COPD) ist eine häufige Erkrankung, von der weltweit Millionen von Erwachsenen betroffen sind, deren Prävalenz und Belastung in den kommenden Jahrzehnten voraussichtlich zunehmen werden. Dieser prognostizierte Anstieg erklärt sich durch die anhaltende Exposition gegenüber Zigarettenrauch und anderen COPD-Risikofaktoren, insbesondere in den Entwicklungsländern, zusammen mit demografischen Veränderungen der Bevölkerung und der steigenden Lebenserwartung. Die Global Burden of Disease Study prognostiziert, dass COPD bis 2020 an 5. Stelle hinter ischämischer Herzkrankheit, Depression, Verkehrsunfällen und zerebrovaskulären Erkrankungen als Ursache für behinderungsbereinigte verlorene Lebensjahre stehen wird1. Die Prävalenz der klinisch signifikanten COPD in der britischen Bevölkerung wurde auf 1,7 % für Männer und 1,4 % für Frauen geschätzt.

Ein Emphysem kann eine schwächende Krankheit sein und zum Tod führen. Die geschädigten Alveolen verlieren ihre Elastizität und der Verlust von Strukturelementen führt zum Kollaps der terminalen Bronchiolen bei Exspiration. Dies führt zu Gaseinschlüssen und Hyperinflation. In schweren Fällen können Alveolarwände zerstört werden, wodurch Bullae und Kollateralventilation entstehen. Überblähte Bereiche der Lunge können benachbartes Lungengewebe komprimieren, was die Perfusion und Ventilation zu gesünderem Gewebe reduziert. Da der Hauptdefekt eines Emphysems eine Hyperinflation aufgrund einer Zerstörung des elastischen Gewebes der Lunge ist, bieten herkömmliche medizinische Therapien, die auf eine Linderung der Dyspnoe abzielen, im Vergleich zu Patienten mit anderen COPD-Formen nur einen begrenzten Nutzen. Daher wurden nicht-pharmakologische Methoden zur Linderung der Dyspnoe bei dieser Patientengruppe entwickelt, insbesondere Verfahren zur Lungenvolumenreduktion.

Die Verringerung des Lungenvolumens verbessert die Funktion durch die Wiederherstellung einer normaleren Form und Funktion der Atemmuskulatur und auch durch die Verbesserung des elastischen Rückstoßes der Lunge, was wiederum den nach außen gerichteten Zug auf die Bronchiolen erhöht. Dies reduziert den Kollaps der terminalen Bronchiolen und verbessert den exspiratorischen Luftstrom, wodurch Gaseinschlüsse reduziert werden. Die Abnahme der funktionellen Residualkapazität verbessert die Funktion der Zwerchfell- und Zwischenrippenmuskulatur und reduziert die Atemarbeit. Bei sorgfältig ausgewählten Patienten hat sich die Lungenvolumenreduktionschirurgie (LVRS) eindeutig als wirksam zur Verbesserung der Ergebnisse erwiesen. Es ist jedoch mit einer erheblichen Morbidität, einer Sterblichkeitsrate von 5 % und einer bescheidenen Kosten-Nutzen-Rendite verbunden. Leider ist nur eine kleine Minderheit von Emphysempatienten fit genug, um sich solchen großen Operationen zu unterziehen, und daher wird eine Vielzahl von alternativen, weniger invasiven Techniken entwickelt, um eine Lungenvolumenreduktion zu erreichen. Diese Techniken umfassen das Einsetzen von unidirektionalen Endobronchialventilen (EBVs), Spulen zur Lungenvolumenreduktion (RePneu©), um hyperinflatierte emphysematöse Bereiche der Lunge intern zu komprimieren, und die Injektion von sklerosierendem Material, um Narbenbildung und Fibrose der am stärksten geschädigten Teile der Lunge zu induzieren.

Endobronchialventile funktionieren, indem sie ermöglichen, dass Luft während der Exspiration aus den behandelten Lungenbereichen ausgestoßen wird, während sie den inspiratorischen Luftstrom verhindern, mit nachfolgendem Kollaps der distalen Lunge. Dies führt zu einem Volumenverlust und ermöglicht die Wiederaufblähung von gesünderem Lungengewebe mit verbesserter Beatmungs-Perfusions-Anpassung. Das Zephyr-Ventil (PulmonX, Redwood City, CA, USA) ermöglicht, dass ausgeatmete Luft und Sekrete durch oder um das Ventil herum ausgestoßen werden, verhindert jedoch eine Ventilation in die distale Lunge. Es wird mit einem flexiblen Bronchoskop unter bewusster Sedierung als ambulantes Verfahren implantiert.

Die Valves for Emphysema palliation Trial (VENT) ist die bisher größte randomisierte kontrollierte Studie zu Klappenventilen, die bisher veröffentlicht wurde. Endobronchialventile wurden in den am stärksten erkrankten Lappen platziert, um eine einseitige Okklusion zu erreichen. Diese Studie zusammen mit ihrem europäischen Gegenstück, EuroVENT, zeigte, dass signifikante Verbesserungen der Lungenfunktion, der körperlichen Leistungsfähigkeit und der Lebensqualität erreicht werden konnten.

Das Einsetzen eines Endobronchialventils scheint sicher zu sein, wobei die am häufigsten berichteten Komplikationen COPD-Exazerbation und kleinvolumige Hämoptyse sind. Pneumothoraces sind eine signifikantere Komplikation, wurden aber in diesen Studien nur mit Raten unter 5 % berichtet, obwohl die wahre Rate in der klinischen Praxis bei richtig ausgewählten Patienten wahrscheinlich näher bei 20 % liegt (ein signifikanter Anteil der Patienten in den oben genannten Studien war dies nicht). vollständige Fissuren haben und daher kein signifikanter Volumenverlust und damit Pneumothorax zu erwarten sind). Endobronchialventile können bei Bedarf leicht entfernt werden.

Die Kriterien für die Patientenauswahl sind derzeit sehr spezifisch und beschränken das Verfahren auf eine kleine Untergruppe von Patienten mit Emphysem – insbesondere diejenigen mit einem FEV1