Endobronchiale kleppen bij matige COPD (REMODEL)

Chronische obstructieve longziekte (COPD) is een veelvoorkomende aandoening die wereldwijd miljoenen volwassenen treft en waarvan de prevalentie en last naar verwachting de komende decennia zullen toenemen. Deze verwachte toename wordt verklaard door de aanhoudende blootstelling aan sigarettenrook en andere risicofactoren voor COPD, met name in ontwikkelingslanden, samen met demografische veranderingen van de bevolking en een stijgende levensverwachting. De Global Burden of Disease Study voorspelde dat COPD tegen 2020 op de 5e plaats zal staan ​​na ischemische hartziekte, depressie, verkeersongevallen en cerebrovasculaire ziekte als oorzaak van voor invaliditeit gecorrigeerde levensjaren die verloren gaan1. De prevalentie van klinisch significante COPD in het VK werd geschat op 1,7% voor mannen en 1,4% voor vrouwen.

Emfyseem kan een slopende ziekte zijn en kan de dood tot gevolg hebben. De beschadigde longblaasjes verliezen hun elasticiteit en verlies van structurele elementen leidt tot instorting van de terminale bronchiolen bij expiratie. Dit leidt tot gasinsluiting en hyperinflatie. In ernstige gevallen kunnen alveolaire wanden worden vernietigd, waardoor bullae en collaterale ventilatie ontstaan. Overmatig opgeblazen delen van de longen kunnen aangrenzend longweefsel samendrukken, waardoor perfusie en ventilatie naar gezonder weefsel wordt verminderd. Omdat het belangrijkste defect bij emfyseem hyperinflatie is als gevolg van vernietiging van het elastische weefsel van de long, bieden gebruikelijke medische therapieën gericht op het verlichten van dyspnoe slechts beperkt voordeel in vergelijking met patiënten met andere vormen van COPD. Daarom zijn er niet-farmacologische methoden ontwikkeld om dyspnoe bij deze patiëntengroep te verlichten, met name longvolumereductieprocedures.

Vermindering van het longvolume verbetert de functie door de terugkeer van een meer normale vorm en functie van de ademhalingsspieren, en ook door de elastische terugslag van de longen te verbeteren, wat op zijn beurt de naar buiten gerichte trekkracht op de bronchiolen vergroot. Dit vermindert het instorten van de terminale bronchiolen en verbetert de expiratoire luchtstroom, waardoor gasinsluiting wordt verminderd. De afname van de functionele restcapaciteit verbetert de middenrif- en intercostale spierfunctie en vermindert de ademhalingsinspanning. Bij zorgvuldig geselecteerde patiënten is duidelijk aangetoond dat longvolumereductiechirurgie (LVRS) effectief is bij het verbeteren van de resultaten. Het gaat echter gepaard met aanzienlijke morbiditeit, een sterftecijfer van 5% en een bescheiden kosten-baten-rendement. Helaas is slechts een kleine minderheid van de patiënten met emfyseem fit genoeg om zulke grote operaties te ondergaan, en daarom wordt er een verscheidenheid aan alternatieve, minder invasieve technieken ontwikkeld om het longvolume te verkleinen. Deze technieken omvatten het inbrengen van unidirectionele endobronchiale kleppen (EBV's), longvolumereductiespoelen (RePneu©) om hyperopgeblazen emfyseemgebieden van de long intern te comprimeren, en de injectie van scleroserend materiaal om littekenvorming en fibrose van de meest beschadigde delen van de long te veroorzaken.

Endobronchiale kleppen werken door lucht tijdens het uitademen uit de behandelde longgebieden te laten ontsnappen, terwijl de inspiratoire luchtstroom wordt voorkomen, met als gevolg ineenstorting van de distale long. Dit resulteert in volumeverlies en maakt herinflatie van gezonder longweefsel mogelijk met verbeterde afstemming van ventilatie en perfusie. De Zephyr-klep (PulmonX, Redwood City, CA, VS) zorgt ervoor dat uitgeademde lucht en secreties door of rond de klep worden uitgestoten, maar voorkomt ventilatie naar de distale long. Het wordt geïmplanteerd met behulp van een flexibele bronchoscoop onder bewuste sedatie in dagbehandeling.

De Valves for Emphysema palliatioN Trial (VENT) is de grootste gerandomiseerde gecontroleerde studie van kleppen die tot nu toe is gepubliceerd. Endobronchiale kleppen werden in de meest zieke kwab geplaatst om eenzijdige occlusie te bereiken. Deze studie toonde samen met zijn Europese tegenhanger, EuroVENT, aan dat significante verbeteringen in longfunctie, inspanningscapaciteit en kwaliteit van leven kunnen worden bereikt.

Het inbrengen van een endobronchiale klep lijkt veilig, met als meest gemelde complicaties COPD-exacerbatie en hemoptoë met een klein volume. Pneumothorax is een belangrijkere complicatie, maar is in deze onderzoeken alleen gemeld bij percentages van minder dan 5%, hoewel het werkelijke percentage in de klinische praktijk bij correct gekozen patiënten waarschijnlijk dichter bij de 20% ligt (een aanzienlijk deel van de patiënten in de bovenstaande onderzoeken deed dit niet). volledige fissuren hebben en daarom geen significant volumeverlies en dus pneumothorax verwachten). Endobronchiale kleppen kunnen gemakkelijk worden verwijderd als dat nodig mocht zijn.

De criteria voor patiëntenselectie zijn momenteel zeer specifiek, waardoor de procedure wordt beperkt tot een kleine subgroep van patiënten met emfyseem - met name degenen met een FEV1