Endobronchiális billentyűk mérsékelt COPD-ben (REMODEL)

A krónikus obstruktív tüdőbetegség (COPD) egy gyakori állapot, amely világszerte felnőttek millióit érinti, és a prevalencia és a teher az elkövetkező évtizedekben várhatóan növekedni fog. Ezt a várható növekedést a cigarettafüstnek és a COPD egyéb kockázati tényezőinek való folyamatos kitettség magyarázza, különösen a fejlődő világban, valamint a népesség demográfiai változásai és a várható élettartam növekedése. A Global Burden of Disease Study előrejelzése szerint 2020-ra a COPD az 5. helyen lesz az ischaemiás szívbetegség, a depresszió, a közúti balesetek és az agyi érrendszeri betegségek mögött, mint a rokkantsághoz igazított elvesztett életévek oka1. A klinikailag jelentős COPD prevalenciája az Egyesült Királyságban a becslések szerint 1,7% a férfiak és 1,4% a nők körében.

Az emfizéma legyengítő betegség lehet, és halálhoz is vezethet. A sérült alveolusok elveszítik rugalmasságukat, és a szerkezeti elemek elvesztése a terminális hörgők összeomlásához vezet a kilégzéskor. Ez gázcsapdához és hiperinflációhoz vezet. Súlyos esetekben az alveoláris falak megsemmisülhetnek, bullákat és mellékszellőzést okozva. A túlfújt tüdőterületek összenyomhatják a szomszédos tüdőszöveteket, csökkentve a perfúziót és a szellőzést egészségesebb szövetek felé. Mivel az emfizéma fő hibája a tüdő rugalmas szövetének pusztulása miatti hiperinfláció, a dyspnoe enyhítésére irányuló szokásos orvosi terápiák csak korlátozott előnyökkel járnak a COPD más formáiban szenvedő betegekhez képest. Ezért ebben a betegcsoportban nem gyógyszeres módszereket fejlesztettek ki a dyspnoe enyhítésére, különös tekintettel a tüdőtérfogat csökkentésére.

A tüdő térfogatának csökkentése javítja a funkciót azáltal, hogy visszatér a normál légzőizmok alakja és működése, valamint javítja a tüdő rugalmas visszarúgását, ami viszont növeli a hörgők kifelé irányuló húzását. Ez csökkenti a terminális hörgőösszeomlást és javítja a kilégzési légáramlást, ezáltal csökkenti a gázbecsapódást. A funkcionális reziduális kapacitás csökkenése javítja a rekeszizom és a bordaközi izomműködést, csökkenti a légzés munkáját. Gondosan kiválasztott betegeknél a tüdőtérfogat-csökkentő műtét (LVRS) egyértelműen hatékonynak bizonyult az eredmények javításában. Ez azonban jelentős morbiditással, 5%-os halálozási rátával és szerény költség-haszon megtérüléssel jár együtt. Sajnos az emfizémás betegeknek csak egy kis része alkalmas arra, hogy ilyen nagy műtéteket végezzenek, ezért számos alternatív, kevésbé invazív technikát fejlesztenek ki a tüdőtérfogat csökkentésére. Ezek a technikák magukban foglalják az egyirányú endobronchiális billentyűk (EBV), a tüdőtérfogat-csökkentő tekercsek (RePneu©) behelyezését a tüdő hiperinflált emphysemás területeinek belső összenyomására, valamint a szklerozáló anyag befecskendezését a tüdő legsérültebb részeinek hegesedésének és fibrózisának indukálására.

Az endobronchiális billentyűk úgy működnek, hogy lehetővé teszik a levegő kijutását a tüdő kezelt területeiről a kilégzés során, miközben megakadályozzák a belégzési légáramlást, ami a distalis tüdő összeomlását eredményezi. Ez térfogatcsökkenést eredményez, és lehetővé teszi az egészségesebb tüdőszövet újbóli felfújását a jobb lélegeztetés-perfúzió illeszkedés mellett. A Zephyr szelep (PulmonX, Redwood City, CA, USA) lehetővé teszi a kilélegzett levegő és a váladék kijutását a szelepen keresztül vagy a szelep körül, de megakadályozza a tüdő távolabbi szellőzését. Beültetése rugalmas bronchoszkóppal történik tudatos nyugtatás mellett, napi eseti eljárásként.

A Valves for Emphysema palliationN Trial (VENT) a billentyűk eddigi legnagyobb randomizált, kontrollált vizsgálata. Endobronchiális billentyűket helyeztünk a legbetegebb lebenybe az egyoldali elzáródás elérése érdekében. Ez a vizsgálat európai megfelelőjével, az EuroVENT-tel együtt bebizonyította, hogy jelentős javulást lehet elérni a tüdőfunkcióban, a testedzési kapacitásban és az életminőségben.

Az endobronchiális billentyű behelyezése biztonságosnak tűnik, a leggyakrabban jelentett szövődmények a COPD exacerbáció és a kis térfogatú hemoptysis. A pneumothoraces jelentősebb szövődmény, de ezekben a vizsgálatokban csak 5% alatti arányban számoltak be, bár a klinikai gyakorlatban a helyes arány a helyesen kiválasztott betegek esetében valószínűleg megközelíti a 20%-ot (a fenti vizsgálatokban résztvevő betegek jelentős része nem komplett repedések vannak, ezért nem várható jelentős volumenveszteség, és ezáltal pneumothorax). Az endobronchiális szelepek szükség esetén könnyen eltávolíthatók.

A betegek kiválasztásának kritériumai jelenleg nagyon specifikusak, és az eljárást az emphysemás betegek egy kis alcsoportjára korlátozzák - különösen azokra, akiknek FEV1-je van.