Válvulas endobronquiales en la EPOC moderada (REMODEL)

La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es una afección común que afecta a millones de adultos en todo el mundo y se prevé que la prevalencia y la carga aumenten en las próximas décadas. Este aumento previsto se explica por la exposición continua al humo del cigarrillo y otros factores de riesgo de la EPOC, especialmente en el mundo en desarrollo, junto con los cambios demográficos de la población y el aumento de la esperanza de vida. El estudio Global Burden of Disease predijo que para 2020 la EPOC ocupará el quinto lugar detrás de la cardiopatía isquémica, la depresión, los accidentes de tráfico y la enfermedad cerebrovascular como causa de pérdida de años de vida ajustados por discapacidad1. La prevalencia de la EPOC clínicamente significativa en la población del Reino Unido se estimó en un 1,7 % para los hombres y un 1,4 % para las mujeres.

El enfisema puede ser una enfermedad debilitante y puede provocar la muerte. Los alvéolos dañados pierden su elasticidad y la pérdida de elementos estructurales conduce al colapso de los bronquiolos terminales al expirar. Esto conduce a la captura de gas y la hiperinflación. En casos severos, las paredes alveolares pueden destruirse creando ampollas y ventilación colateral. Las áreas de pulmón demasiado infladas pueden comprimir el tejido pulmonar adyacente, lo que reduce la perfusión y la ventilación hacia un tejido más saludable. Debido a que el principal defecto del enfisema es la hiperinflación debido a la destrucción del tejido elástico del pulmón, las terapias médicas habituales dirigidas a aliviar la disnea solo brindan un beneficio limitado en comparación con los pacientes con otras formas de EPOC. Por ello, se han desarrollado métodos no farmacológicos para paliar la disnea en este grupo de pacientes, en concreto procedimientos de reducción de volumen pulmonar.

La reducción del volumen pulmonar mejora la función mediante el retorno de una forma y función de los músculos respiratorios más normales, y también mejorando el retroceso elástico del pulmón, lo que a su vez aumenta la tracción hacia afuera de los bronquiolos. Esto reduce el colapso del bronquiolo terminal y mejora el flujo de aire espiratorio, lo que reduce el atrapamiento de gas. La disminución de la capacidad residual funcional mejora la función de los músculos diafragmáticos e intercostales y reduce el trabajo respiratorio. En pacientes cuidadosamente seleccionados, se ha demostrado claramente que la cirugía de reducción del volumen pulmonar (LVRS, por sus siglas en inglés) es eficaz para mejorar los resultados. Sin embargo, se asocia con una morbilidad significativa, una tasa de mortalidad del 5% y un modesto retorno de costo-beneficio. Desafortunadamente, solo una pequeña minoría de pacientes con enfisema están lo suficientemente en forma para someterse a cirugías tan importantes y, por lo tanto, se están desarrollando una variedad de técnicas alternativas menos invasivas para lograr la reducción del volumen pulmonar. Estas técnicas incluyen la inserción de válvulas endobronquiales unidireccionales (EBV), bobinas de reducción de volumen pulmonar (RePneu©) para comprimir internamente áreas enfisematosas hiperinfladas del pulmón y la inyección de material esclerosante para inducir cicatrización y fibrosis de las partes más dañadas del pulmón.

Las válvulas endobronquiales funcionan permitiendo que el aire sea expulsado de las áreas tratadas del pulmón durante la espiración mientras evitan el flujo de aire inspiratorio, con el consiguiente colapso del pulmón distal. Esto da como resultado una pérdida de volumen y permite la reinflación de un tejido pulmonar más saludable con una mejor combinación de ventilación y perfusión. La válvula Zephyr (PulmonX, Redwood City, CA, EE. UU.) permite expulsar el aire exhalado y las secreciones a través o alrededor de la válvula, pero impide la ventilación del pulmón distal. Se implanta utilizando un broncoscopio flexible bajo sedación consciente como un procedimiento de caso de día.

El ensayo Valves for Enphysema palliatioN Trial (VENT) es el ensayo controlado aleatorizado más grande de válvulas publicado hasta la fecha. Se colocaron válvulas endobronquiales en el lóbulo más enfermo para lograr la oclusión unilateral. Este ensayo, junto con su contraparte europea, EuroVENT, demostró que se pueden lograr mejoras significativas en la función pulmonar, la capacidad de ejercicio y la calidad de vida.

La inserción de la válvula endobronquial parece segura, siendo las complicaciones más frecuentes la exacerbación de la EPOC y la hemoptisis de pequeño volumen. Los neumotórax son una complicación más significativa, pero solo se informaron en tasas inferiores al 5 % en estos estudios, aunque es probable que la tasa real en la práctica clínica con pacientes elegidos correctamente se acerque al 20 % (una proporción significativa de pacientes en los ensayos anteriores no tienen fisuras completas y, por lo tanto, no se esperaría que tuvieran una pérdida de volumen significativa y, por lo tanto, neumotórax). Las válvulas endobronquiales se retiran fácilmente si surge la necesidad.

Los criterios para la selección de pacientes actualmente son muy específicos, limitando el procedimiento a un pequeño subgrupo de pacientes con enfisema, específicamente aquellos con un FEV1