Válvulas endobrônquicas na DPOC moderada (REMODEL)

A doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) é uma condição comum que afeta milhões de adultos em todo o mundo, com prevalência e carga projetadas para aumentar nas próximas décadas. Este aumento projetado é explicado pela exposição contínua à fumaça do cigarro e outros fatores de risco da DPOC, particularmente no mundo em desenvolvimento, juntamente com as mudanças demográficas da população e o aumento da expectativa de vida. O Global Burden of Disease Study previu que até 2020 a DPOC ocupará o 5º lugar atrás da doença cardíaca isquêmica, depressão, acidentes de trânsito e doença cerebrovascular como causa de anos de vida perdidos ajustados por incapacidade1. A prevalência de DPOC clinicamente significativa na população do Reino Unido foi estimada em 1,7% para homens e 1,4% para mulheres.

Enfisema pode ser uma doença debilitante e pode resultar em morte. Os alvéolos danificados perdem sua elasticidade e a perda de elementos estruturais leva ao colapso dos bronquíolos terminais na expiração. Isso leva ao aprisionamento de gás e hiperinflação. Em casos graves, as paredes alveolares podem ser destruídas, criando bolhas e ventilação colateral. Áreas superinfladas do pulmão podem comprimir o tecido pulmonar adjacente, reduzindo a perfusão e a ventilação para tecidos saudáveis. Como o principal defeito no enfisema é a hiperinsuflação devido à destruição do tecido elástico do pulmão, as terapias médicas usuais destinadas a aliviar a dispneia fornecem apenas benefícios limitados em comparação com pacientes com outras formas de DPOC. Portanto, foram desenvolvidos métodos não farmacológicos para aliviar a dispneia neste grupo de pacientes, especificamente procedimentos de redução do volume pulmonar.

A redução do volume pulmonar melhora a função pelo retorno da forma e função dos músculos respiratórios mais normais e também pela melhoria da retração elástica do pulmão, que por sua vez aumenta a tração externa dos bronquíolos. Isso reduz o colapso dos bronquíolos terminais e melhora o fluxo de ar expiratório, reduzindo assim o aprisionamento de gás. A diminuição da capacidade residual funcional melhora a função dos músculos diafragmáticos e intercostais e reduz o trabalho respiratório. Em pacientes cuidadosamente selecionados, a cirurgia de redução do volume pulmonar (LVRS) mostrou-se claramente eficaz para melhorar os resultados. É, no entanto, associada a morbidade significativa, uma taxa de mortalidade de 5% e um modesto retorno de custo-benefício. Infelizmente, apenas uma pequena minoria de pacientes com enfisema está apto o suficiente para se submeter a tais cirurgias de grande porte e, portanto, uma variedade de técnicas alternativas menos invasivas está sendo desenvolvida para alcançar a redução do volume pulmonar. Essas técnicas incluem a inserção de válvulas endobrônquicas unidirecionais (EBVs), bobinas de redução de volume pulmonar (RePneu ©) para comprimir internamente áreas enfisematosas hiperinsufladas do pulmão e a injeção de material esclerosante para induzir cicatrização e fibrose das porções mais danificadas do pulmão.

As válvulas endobrônquicas funcionam permitindo que o ar seja expelido das áreas tratadas do pulmão durante a expiração, impedindo o fluxo de ar inspiratório, com subsequente colapso do pulmão distal. Isso resulta em perda de volume e permite a reinsuflação de tecido pulmonar mais saudável com melhor correspondência entre ventilação e perfusão. A Válvula Zephyr (PulmonX, Redwood City, CA, EUA) permite que o ar exalado e as secreções sejam expelidos através ou ao redor da válvula, mas impede a ventilação para o pulmão distal. É implantado usando um broncoscópio flexível sob sedação consciente como um procedimento de dia.

O Valves for Emphysema palliatioN Trial (VENT) é o maior estudo randomizado controlado de válvulas publicado até o momento. As válvulas endobrônquicas foram colocadas no lobo mais doente para obter a oclusão unilateral. Este estudo, juntamente com seu equivalente europeu, o EuroVENT, demonstrou que melhorias significativas na função pulmonar, capacidade de exercício e qualidade de vida podem ser alcançadas.

A inserção da válvula endobrônquica parece segura, sendo as complicações mais comumente relatadas a exacerbação da DPOC e a hemoptise de pequeno volume. Pneumotórax é uma complicação mais significativa, mas só foi relatada em taxas abaixo de 5% nesses estudos, embora a taxa real na prática clínica com pacientes escolhidos corretamente seja provavelmente mais próxima de 20% (uma proporção significativa de pacientes nos estudos acima não fissuras completas e, portanto, não se espera que haja perda significativa de volume e, portanto, pneumotórax). As válvulas endobrônquicas são facilmente removidas em caso de necessidade.

Os critérios de seleção de pacientes atualmente são muito específicos, limitando o procedimento a um pequeno subgrupo de pacientes com enfisema - especificamente aqueles com VEF1