Endobronkiale ventiler ved moderat KOLS (REMODEL)

Kronisk obstruktiv lungesykdom (KOLS) er en vanlig tilstand som rammer millioner av voksne over hele verden med en prevalens og byrde som forventes å øke i løpet av de kommende tiårene. Denne anslåtte økningen forklares av den pågående eksponeringen for sigarettrøyk og andre kols-risikofaktorer, spesielt i utviklingsland, sammen med demografiske endringer i befolkningen og økende forventet levealder. The Global Burden of Disease Study spådde at KOLS innen 2020 vil bli rangert på 5. plass bak iskemisk hjertesykdom, depresjon, trafikkulykker og cerebrovaskulær sykdom som årsak til funksjonshemmingsjusterte tapte leveår1. Den britiske befolkningens prevalens av klinisk signifikant KOLS ble estimert til å være 1,7 % for menn og 1,4 % for kvinner.

Emfysem kan være en ødeleggende sykdom og kan føre til døden. De skadede alveolene mister sin elastisitet, og tap av strukturelle elementer fører til kollaps av de terminale bronkiolene ved ekspirasjon. Dette fører til gassfangst og hyperinflasjon. I alvorlige tilfeller kan alveolære vegger bli ødelagt og skape bullae og sideventilasjon. Overoppblåste områder av lungene kan komprimere tilstøtende lungevev og redusere perfusjon og ventilasjon til sunnere vev. Fordi hoveddefekten i emfysem er hyperinflasjon på grunn av ødeleggelse av det elastiske vevet i lungen, gir vanlige medisinske terapier rettet mot å lindre dyspné kun begrenset fordel sammenlignet med pasienter med andre former for KOLS. Derfor er det utviklet ikke-farmakologiske metoder for å lindre dyspné hos denne pasientgruppen, spesielt prosedyrer for reduksjon av lungevolum.

Lungevolumreduksjon forbedrer funksjonen ved å returnere mer normal luftveismuskelform og funksjon, og også ved å forbedre den elastiske rekylen i lungen som igjen øker det utadgående trekket på bronkiolene. Dette reduserer terminal bronkiolekollaps og forbedrer ekspiratorisk luftstrøm og reduserer dermed gassoppfanging. Nedgangen i den funksjonelle restkapasiteten forbedrer diafragmatisk og interkostal muskelfunksjon og reduserer pustearbeidet. Hos nøye utvalgte pasienter har lungevolumreduksjonskirurgi (LVRS) klart vist seg å være effektiv for å forbedre resultatene. Det er imidlertid assosiert med betydelig sykelighet, en dødelighet på 5 % og en beskjeden nyttekostnadsavkastning. Dessverre er det bare et lite mindretall av pasienter med emfysem som er i form nok til å gjennomgå slike store operasjoner, og derfor utvikles en rekke alternative mindre invasive teknikker for å oppnå lungevolumreduksjon. Disse teknikkene inkluderer innsetting av enveis endobronkiale ventiler (EBV), lungevolumreduksjonsspoler (RePneu©) for internt å komprimere hyperoppblåste emfysematøse områder av lungene, og injeksjon av sklerosant materiale for å indusere arrdannelse og fibrose i de mest skadede delene av lungen.

Endobronkiale ventiler fungerer ved å tillate luft å bli utstøtt fra de behandlede områdene i lungen under ekspirasjon, mens de forhindrer inspiratorisk luftstrøm, med påfølgende kollaps av den distale lungen. Dette resulterer i volumtap og tillater gjenoppblåsing av sunnere lungevev med forbedret ventilasjon-perfusjonsmatching. Zephyr-ventilen (PulmonX, Redwood City, CA, USA) gjør at utåndet luft og sekret kan drives ut gjennom eller rundt ventilen, men hindrer ventilasjon til den distale lungen. Det implanteres ved hjelp av et fleksibelt bronkoskop under bevisst sedasjon som en dagsaksprosedyre.

Valves for Emphysema palliation Trial (VENT) er den største randomiserte kontrollerte studien av klaffer publisert til dags dato. Endobronkiale klaffer ble plassert i den mest syke lappen for å oppnå ensidig okklusjon. Denne studien sammen med sin europeiske motpart, EuroVENT, viste at betydelige forbedringer i lungefunksjon, treningskapasitet og livskvalitet kunne oppnås.

Innsetting av endobronkial ventil ser ut til å være trygg, med de oftest rapporterte komplikasjonene som KOLS-forverring og småvolumshemoptyse. Pneumothoraces er en mer signifikant komplikasjon, men har bare blitt rapportert ved rater under 5 % i disse studiene, selv om den sanne frekvensen i klinisk praksis med riktig valgte pasienter sannsynligvis vil være nærmere 20 % (en betydelig andel av pasientene i de ovennevnte studiene gjorde ikke har fullstendige sprekker, og vil derfor ikke forventes å ha betydelig volumtap og dermed pneumothorax). Endobronkiale ventiler fjernes enkelt dersom det skulle oppstå behov.

Kriteriene for pasientutvelgelse er for tiden svært spesifikke, og begrenser prosedyren til en liten undergruppe av pasienter med emfysem - spesielt de med FEV1