Endobronkiale ventiler ved moderat KOL (REMODEL)

Kronisk obstruktiv lungesygdom (KOL) er en almindelig tilstand, der rammer millioner af voksne verden over med en forekomst og byrde, der forventes at stige i de kommende årtier. Denne forventede stigning forklares af den løbende eksponering for cigaretrøg og andre KOL-risikofaktorer, især i udviklingslandene, sammen med befolkningsdemografiske ændringer og stigende forventet levetid. The Global Burden of Disease Study forudsagde, at KOL i 2020 vil være placeret på en 5. plads bag iskæmisk hjertesygdom, depression, trafikulykker og cerebrovaskulær sygdom som en årsag til tabte handicapjusterede leveår1. Den britiske befolkningsprævalens af klinisk signifikant KOL blev anslået til at være 1,7 % for mænd og 1,4 % for kvinder.

Emfysem kan være en invaliderende sygdom og kan resultere i døden. De beskadigede alveoler mister deres elasticitet, og tab af strukturelle elementer fører til kollaps af de terminale bronkioler ved udånding. Dette fører til gasfangst og hyperinflation. I alvorlige tilfælde kan alveolære vægge blive ødelagt, hvilket skaber bullae og sideventilation. Overoppustede områder af lungerne kan komprimere tilstødende lungevæv, hvilket reducerer perfusion og ventilation til sundere væv. Fordi hoveddefekten i emfysem er hyperinflation på grund af ødelæggelse af det elastiske væv i lungen, giver sædvanlige medicinske behandlinger rettet mod at lindre dyspnø kun begrænset fordel sammenlignet med patienter med andre former for KOL. Derfor er der udviklet ikke-farmakologiske metoder til at lindre dyspnø hos denne patientgruppe, specifikt procedurer for reduktion af lungevolumen.

Reduktion af lungevolumen forbedrer funktionen ved at vende tilbage til mere normal respiratorisk muskelform og funktion, og også ved at forbedre lungens elastiske rekyl, hvilket igen øger det udadgående træk på bronkiolerne. Dette reducerer terminal bronkiole kollaps og forbedrer ekspiratorisk luftstrøm og reducerer derved gasfangning. Faldet i den funktionelle restkapacitet forbedrer diaphragmatisk og interkostal muskelfunktion og reducerer vejrtrækningsarbejdet. Hos nøje udvalgte patienter har lungevolumenreduktionskirurgi (LVRS) vist sig klart at være effektiv til at forbedre resultaterne. Det er dog forbundet med betydelig sygelighed, en dødelighed på 5 % og et beskedent cost-benefit afkast. Desværre er det kun et lille mindretal af patienter med emfysem, der er egnede til at gennemgå sådanne større operationer, og derfor udvikles en række alternative mindre invasive teknikker for at opnå reduktion af lungevolumen. Disse teknikker omfatter indsættelse af ensrettede endobronkiale ventiler (EBV'er), lungevolumenreduktionsspiraler (RePneu©) for internt at komprimere hyperinflaterede emfysematøse lungeområder og injektion af sklerosant materiale for at fremkalde ardannelse og fibrose i de mest beskadigede dele af lungen.

Endobronkiale ventiler virker ved at tillade luft at blive udstødt fra de behandlede områder af lungen under udånding, mens de forhindrer inspiratorisk luftstrøm, med efterfølgende kollaps af den distale lunge. Dette resulterer i volumentab og tillader genopblødning af sundere lungevæv med forbedret ventilation-perfusions-matchning. Zephyr-ventilen (PulmonX, Redwood City, CA, USA) tillader udåndet luft og sekret at blive udstødt gennem eller omkring ventilen, men forhindrer ventilation til den distale lunge. Det implanteres ved hjælp af et fleksibelt bronkoskop under bevidst sedation som en daglig procedure.

Valves for Emfysem palliation Trial (VENT) er det største randomiserede kontrollerede forsøg med ventiler, der er offentliggjort til dato. Endobronchialklapper blev placeret i den mest syge lap for at opnå ensidig okklusion. Dette forsøg sammen med dets europæiske modstykke, EuroVENT, viste, at der kunne opnås betydelige forbedringer i lungefunktion, træningskapacitet og livskvalitet.

Indsættelse af endobronkial klap ser ud til at være sikker, og de mest almindeligt rapporterede komplikationer er KOL-eksacerbation og hæmoptyse i lille volumen. Pneumothoraces er en mere signifikant komplikation, men er kun blevet rapporteret ved frekvenser under 5 % i disse undersøgelser, selvom den sande frekvens i klinisk praksis med korrekt udvalgte patienter sandsynligvis er tættere på 20 % (en signifikant del af patienterne i ovenstående forsøg gjorde ikke har fuldstændige sprækker, og vil derfor ikke forventes at have væsentligt volumentab og dermed pneumothorax). Endobronchiale ventiler fjernes let, hvis behovet skulle opstå.

Kriterierne for patientudvælgelse er i øjeblikket meget specifikke, hvilket begrænser proceduren til en lille undergruppe af patienter med emfysem - specifikt dem med en FEV1