Valvole endobronchiali nella BPCO moderata (REMODEL)

La broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO) è una condizione comune che colpisce milioni di adulti in tutto il mondo con una prevalenza e un carico che si prevede aumenterà nei prossimi decenni. Questo aumento previsto è spiegato dalla continua esposizione al fumo di sigaretta e ad altri fattori di rischio della BPCO, in particolare nei paesi in via di sviluppo, insieme ai cambiamenti demografici della popolazione e all'aumento dell'aspettativa di vita. Il Global Burden of Disease Study ha previsto che entro il 2020 la BPCO sarà classificata al 5° posto dietro la cardiopatia ischemica, la depressione, gli incidenti stradali e le malattie cerebrovascolari come causa di anni di vita persi in base alla disabilità1. La prevalenza della popolazione del Regno Unito di BPCO clinicamente significativa è stata stimata essere dell'1,7% per gli uomini e dell'1,4% per le donne.

L'enfisema può essere una malattia debilitante e può portare alla morte. Gli alveoli danneggiati perdono la loro elasticità e la perdita di elementi strutturali porta al collasso dei bronchioli terminali all'espirazione. Ciò porta all'intrappolamento del gas e all'iperinflazione. Nei casi più gravi, le pareti alveolari possono essere distrutte creando bolle e ventilazione collaterale. Le aree del polmone eccessivamente gonfiate possono comprimere il tessuto polmonare adiacente riducendo la perfusione e la ventilazione del tessuto più sano. Poiché il difetto principale nell'enfisema è l'iperinflazione dovuta alla distruzione del tessuto elastico del polmone, le terapie mediche abituali mirate ad alleviare la dispnea forniscono solo un beneficio limitato rispetto ai pazienti con altre forme di BPCO. Pertanto, sono stati sviluppati metodi non farmacologici per alleviare la dispnea in questo gruppo di pazienti, in particolare procedure di riduzione del volume polmonare.

La riduzione del volume polmonare migliora la funzione ripristinando una forma e una funzione dei muscoli respiratori più normali e anche migliorando il ritorno elastico del polmone che a sua volta aumenta la trazione verso l'esterno sui bronchioli. Ciò riduce il collasso del bronchiolo terminale e migliora il flusso d'aria espiratorio riducendo così l'intrappolamento del gas. La diminuzione della capacità funzionale residua migliora la funzione muscolare diaframmatica e intercostale e riduce il lavoro respiratorio. In pazienti accuratamente selezionati, la chirurgia per la riduzione del volume polmonare (LVRS) si è chiaramente dimostrata efficace nel migliorare i risultati. Tuttavia, è associato a una significativa morbilità, un tasso di mortalità del 5% e un modesto rapporto costi-benefici. Sfortunatamente, solo una piccola minoranza di pazienti con enfisema è abbastanza in forma per sottoporsi a interventi chirurgici così importanti, e quindi si stanno sviluppando una varietà di tecniche alternative meno invasive per ottenere la riduzione del volume polmonare. Queste tecniche includono l'inserimento di valvole endobronchiali unidirezionali (EBV), bobine di riduzione del volume polmonare (RePneu©) per comprimere internamente le aree enfisematose iperinflazionate del polmone e l'iniezione di materiale sclerosante per indurre cicatrizzazione e fibrosi delle porzioni più danneggiate del polmone.

Le valvole endobronchiali funzionano consentendo l'espulsione dell'aria dalle aree polmonari trattate durante l'espirazione, impedendo al contempo il flusso d'aria inspiratorio, con conseguente collasso del polmone distale. Ciò si traduce in una perdita di volume e consente il rigonfiamento di tessuto polmonare più sano con una migliore corrispondenza ventilazione-perfusione. La valvola Zephyr (PulmonX, Redwood City, CA, USA) consente l'espulsione dell'aria espirata e delle secrezioni attraverso o intorno alla valvola, ma impedisce la ventilazione del polmone distale. Viene impiantato utilizzando un broncoscopio flessibile in sedazione cosciente come procedura ambulatoriale.

Il Valves for Enphysema palliatioN Trial (VENT) è il più grande studio controllato randomizzato sulle valvole pubblicato fino ad oggi. Le valvole endobronchiali sono state posizionate nel lobo più malato per ottenere un'occlusione unilaterale. Questo studio, insieme alla sua controparte europea, EuroVENT, ha dimostrato che è possibile ottenere miglioramenti significativi della funzionalità polmonare, della capacità di esercizio e della qualità della vita.

L'inserimento della valvola endobronchiale sembra sicuro con le complicanze più comunemente riportate che sono l'esacerbazione della BPCO e l'emottisi di piccolo volume. Gli pneumotorace sono una complicanza più significativa, ma in questi studi sono stati segnalati solo a tassi inferiori al 5%, sebbene il tasso reale nella pratica clinica con pazienti scelti correttamente sia probabilmente più vicino al 20% (una percentuale significativa di pazienti negli studi di cui sopra non ha hanno fessure complete, e quindi non ci si aspetterebbe che abbiano una significativa perdita di volume e quindi pneumotorace). Le valvole endobronchiali sono facilmente rimovibili in caso di necessità.

I criteri per la selezione dei pazienti sono attualmente molto specifici, limitando la procedura a un piccolo sottogruppo di pazienti con enfisema, in particolare quelli con FEV1