Valves endobronchiques dans la BPCO modérée (REMODEL)

La maladie pulmonaire obstructive chronique (MPOC) est une affection courante qui touche des millions d'adultes dans le monde, avec une prévalence et un fardeau qui devraient augmenter au cours des prochaines décennies. Cette augmentation projetée s'explique par l'exposition continue à la fumée de cigarette et à d'autres facteurs de risque de MPOC, en particulier dans les pays en développement, ainsi que par les changements démographiques de la population et l'augmentation de l'espérance de vie. L'étude Global Burden of Disease Study prévoit que d'ici 2020, la MPOC sera classée 5e derrière les cardiopathies ischémiques, la dépression, les accidents de la route et les maladies cérébrovasculaires comme cause d'années de vie perdues ajustées sur l'incapacité1. La prévalence de la MPOC cliniquement significative dans la population britannique a été estimée à 1,7 % pour les hommes et à 1,4 % pour les femmes.

L'emphysème peut être une maladie débilitante et peut entraîner la mort. Les alvéoles endommagées perdent leur élasticité et la perte d'éléments structurels entraîne l'effondrement des bronchioles terminales à l'expiration. Cela conduit à un piégeage de gaz et à une hyperinflation. Dans les cas graves, les parois alvéolaires peuvent être détruites, créant des bulles et une ventilation collatérale. Les zones pulmonaires surgonflées peuvent comprimer les tissus pulmonaires adjacents, réduisant ainsi la perfusion et la ventilation vers des tissus plus sains. Étant donné que le principal défaut de l'emphysème est l'hyperinflation due à la destruction du tissu élastique du poumon, les thérapies médicales habituelles visant à soulager la dyspnée n'apportent qu'un bénéfice limité par rapport aux patients atteints d'autres formes de BPCO. Par conséquent, des méthodes non pharmacologiques de palliation de la dyspnée chez ce groupe de patients ont été développées, en particulier des procédures de réduction du volume pulmonaire.

La réduction du volume pulmonaire améliore la fonction par le retour d'une forme et d'une fonction des muscles respiratoires plus normales, et également en améliorant le recul élastique du poumon qui à son tour augmente la traction vers l'extérieur sur les bronchioles. Cela réduit l'effondrement terminal de la bronchiole et améliore le flux d'air expiratoire, réduisant ainsi le piégeage des gaz. La diminution de la capacité résiduelle fonctionnelle améliore la fonction musculaire diaphragmatique et intercostale et réduit le travail respiratoire. Chez des patients soigneusement sélectionnés, la chirurgie de réduction du volume pulmonaire (LVRS) s'est clairement avérée efficace pour améliorer les résultats. Il est cependant associé à une morbidité importante, un taux de mortalité de 5 % et un rapport coût-bénéfice modeste. Malheureusement, seule une petite minorité de patients atteints d'emphysème sont suffisamment en forme pour subir de telles chirurgies majeures, et par conséquent, une variété de techniques alternatives moins invasives sont en cours de développement pour obtenir une réduction du volume pulmonaire. Ces techniques comprennent l'insertion de valves endobronchiques unidirectionnelles (EBV), de bobines de réduction du volume pulmonaire (RePneu©) pour comprimer en interne les zones emphysémateuses hypergonflées du poumon et l'injection de matériau sclérosant pour induire la cicatrisation et la fibrose des parties les plus endommagées du poumon.

Les valves endobronchiques fonctionnent en permettant à l'air d'être expulsé des zones traitées du poumon pendant l'expiration tout en empêchant le flux d'air inspiratoire, avec un effondrement ultérieur du poumon distal. Cela entraîne une perte de volume et permet le regonflement de tissus pulmonaires plus sains avec une meilleure adaptation ventilation-perfusion. La valve Zephyr (PulmonX, Redwood City, Californie, États-Unis) permet d'expulser l'air expiré et les sécrétions à travers ou autour de la valve, mais empêche la ventilation vers le poumon distal. Il est implanté à l'aide d'un bronchoscope flexible sous sédation consciente en ambulatoire.

Le Valves for Emphysema palliatioN Trial (VENT) est le plus grand essai contrôlé randomisé de valves publié à ce jour. Des valves endobronchiques ont été placées dans le lobe le plus malade pour obtenir une occlusion unilatérale. Cet essai, associé à son homologue européen, EuroVENT, a démontré que des améliorations significatives de la fonction pulmonaire, de la capacité d'exercice et de la qualité de vie pouvaient être obtenues.

L'insertion d'une valve endobronchique semble sûre, les complications les plus fréquemment rapportées étant l'exacerbation de la BPCO et l'hémoptysie de petit volume. Les pneumothorax sont une complication plus importante mais n'ont été rapportés qu'à des taux inférieurs à 5 % dans ces études, bien que le taux réel dans la pratique clinique avec des patients correctement choisis soit probablement plus proche de 20 % (une proportion significative de patients dans les essais ci-dessus n'ont pas présentent des fissures complètes et ne devraient donc pas présenter de perte de volume importante et donc de pneumothorax). Les valves endobronchiques sont facilement retirées en cas de besoin.

Les critères de sélection des patients sont actuellement très spécifiques, limitant la procédure à un petit sous-groupe de patients atteints d'emphysème - en particulier ceux avec un VEMS