Zastawki wewnątrzoskrzelowe w umiarkowanej POChP (REMODEL)

Przewlekła obturacyjna choroba płuc (POChP) jest częstym schorzeniem, które dotyka miliony dorosłych na całym świecie, a jej rozpowszechnienie i obciążenie mają wzrosnąć w nadchodzących dziesięcioleciach. Ten przewidywany wzrost można wytłumaczyć ciągłym narażeniem na dym papierosowy i innymi czynnikami ryzyka POChP, szczególnie w krajach rozwijających się, wraz ze zmianami demograficznymi i rosnącą średnią długością życia. Global Burden of Disease Study przewiduje, że do 2020 roku POChP zajmie 5. miejsce za chorobą niedokrwienną serca, depresją, wypadkami drogowymi i chorobami naczyń mózgowych jako przyczyna utraconych lat życia skorygowanych niepełnosprawnością1. Częstość występowania klinicznie istotnej POChP w Wielkiej Brytanii oszacowano na 1,7% wśród mężczyzn i 1,4% wśród kobiet.

Rozedma płuc może być chorobą wyniszczającą i może prowadzić do śmierci. Uszkodzone pęcherzyki płucne tracą elastyczność, a utrata elementów strukturalnych prowadzi do zapadnięcia się końcowych oskrzelików podczas wydechu. Prowadzi to do uwięzienia gazu i hiperinflacji. W ciężkich przypadkach ściany pęcherzyków płucnych mogą ulec zniszczeniu, tworząc pęcherze i wentylację oboczną. Nadmiernie napompowane obszary płuc mogą uciskać sąsiednie tkanki płucne, zmniejszając perfuzję i wentylację zdrowszej tkanki. Ponieważ główną wadą rozedmy płuc jest hiperinflacja spowodowana zniszczeniem elastycznej tkanki płuc, zwykłe terapie medyczne ukierunkowane na złagodzenie duszności przynoszą jedynie ograniczone korzyści w porównaniu z pacjentami z innymi postaciami POChP. Dlatego opracowano niefarmakologiczne metody łagodzenia duszności w tej grupie chorych, a konkretnie zabiegi zmniejszające objętość płuc.

Zmniejszenie objętości płuc poprawia funkcję poprzez przywrócenie bardziej normalnego kształtu i funkcji mięśni oddechowych, a także poprzez poprawę elastycznego odrzutu płuc, co z kolei zwiększa wypychanie oskrzelików na zewnątrz. Zmniejsza to zapadanie się oskrzelików końcowych i poprawia przepływ powietrza wydechowego, zmniejszając w ten sposób uwięzienie gazu. Zmniejszenie czynnościowej pojemności zalegającej poprawia pracę mięśni przepony i międzyżebrowych oraz zmniejsza pracę oddechową. Wyraźnie wykazano, że u starannie wybranych pacjentów operacja zmniejszenia objętości płuc (LVRS) skutecznie poprawia wyniki. Wiąże się jednak ze znaczną chorobowością, 5% śmiertelnością i niewielkim zwrotem kosztów i korzyści. Niestety, tylko niewielka mniejszość pacjentów z rozedmą płuc jest wystarczająco sprawna, aby przejść tak poważne operacje, dlatego opracowywane są różne alternatywne, mniej inwazyjne techniki w celu zmniejszenia objętości płuc. Techniki te obejmują wprowadzanie jednokierunkowych zastawek dooskrzelowych (EBV), cewek zmniejszających objętość płuc (RePneu®) w celu wewnętrznego ucisku hiperrozdętych obszarów płuc oraz wstrzykiwanie materiału do obliteracji żylaków w celu wywołania bliznowacenia i zwłóknienia najbardziej uszkodzonych części płuc.

Zastawki wewnątrzoskrzelowe działają, umożliwiając wydalanie powietrza z leczonych obszarów płuc podczas wydechu, jednocześnie zapobiegając przepływowi powietrza wdechowego, co prowadzi do zapadnięcia się dystalnej części płuca. Powoduje to utratę objętości i umożliwia ponowne napełnienie zdrowszej tkanki płucnej z lepszym dopasowaniem wentylacji do perfuzji. Zastawka Zephyr (PulmonX, Redwood City, CA, USA) umożliwia wydalanie wydychanego powietrza i wydzielin przez zastawkę lub wokół niej, ale uniemożliwia wentylację dystalnej części płuca. Wszczepia się go za pomocą giętkiego bronchoskopu w świadomej sedacji jako zabieg jednodniowy.

The Valves for Emphysema paliatioN Trial (VENT) jest największym opublikowanym do tej pory randomizowanym kontrolowanym badaniem dotyczącym zastawek. Zastawki wewnątrzoskrzelowe umieszczono w najbardziej zmienionym chorobowo płacie, aby uzyskać jednostronną okluzję. To badanie, wraz z jego europejskim odpowiednikiem, EuroVENT, wykazało, że można osiągnąć znaczną poprawę czynności płuc, wydolności wysiłkowej i jakości życia.

Wszczepienie zastawki wewnątrzoskrzelowej wydaje się bezpieczne, a najczęściej zgłaszanymi powikłaniami są zaostrzenie POChP i krwioplucie o małej objętości. Odma opłucnowa jest bardziej znaczącym powikłaniem, ale w tych badaniach zgłaszano je tylko z częstością poniżej 5%, chociaż rzeczywista częstość w praktyce klinicznej u prawidłowo dobranych pacjentów jest prawdopodobnie bliższa 20% (znaczny odsetek pacjentów w powyższych badaniach nie mają pełne szczeliny i dlatego nie oczekuje się znacznej utraty objętości, a tym samym odmy opłucnowej). Zastawki wewnątrzoskrzelowe można łatwo usunąć w razie potrzeby.

Kryteria doboru pacjentów są obecnie bardzo specyficzne, ograniczając procedurę do niewielkiej podgrupy pacjentów z rozedmą płuc – szczególnie tych z FEV1