Эндобронхиальные клапаны при ХОБЛ средней степени тяжести (REMODEL)

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) является распространенным заболеванием, поражающим миллионы взрослых людей во всем мире, и прогнозируется, что в ближайшие десятилетия его распространенность и бремя возрастут. Это прогнозируемое увеличение объясняется продолжающимся воздействием сигаретного дыма и другими факторами риска ХОБЛ, особенно в развивающихся странах, наряду с демографическими изменениями населения и увеличением продолжительности жизни. Исследование глобального бремени болезней прогнозирует, что к 2020 году ХОБЛ будет занимать 5-е место после ишемической болезни сердца, депрессии, дорожно-транспортных происшествий и цереброваскулярных заболеваний как причина потерянных лет жизни с поправкой на инвалидность1. Распространенность клинически значимой ХОБЛ среди населения Великобритании оценивается в 1,7% для мужчин и 1,4% для женщин.

Эмфизема может быть изнурительной болезнью и может привести к смерти. Поврежденные альвеолы ​​теряют свою эластичность, а потеря структурных элементов приводит к коллапсу терминальных бронхиол на выдохе. Это приводит к газовым ловушкам и гиперинфляции. В тяжелых случаях стенки альвеол могут разрушаться, создавая буллы и коллатеральную вентиляцию. Чрезмерно раздутые участки легкого могут сдавливать соседнюю легочную ткань, снижая перфузию и вентиляцию более здоровых тканей. Поскольку основным дефектом эмфиземы является гиперинфляция из-за разрушения эластичной ткани легкого, обычная медикаментозная терапия, направленная на облегчение одышки, дает лишь ограниченную пользу по сравнению с пациентами с другими формами ХОБЛ. Поэтому были разработаны немедикаментозные методы паллиативного лечения одышки у этой группы пациентов, в частности процедуры уменьшения объема легких.

Уменьшение объема легких улучшает функцию за счет возвращения более нормальной формы и функции дыхательных мышц, а также за счет улучшения эластичности легких, что, в свою очередь, увеличивает внешнее натяжение бронхиол. Это уменьшает терминальный коллапс бронхиол и улучшает поток выдыхаемого воздуха, тем самым уменьшая газовые ловушки. Снижение функциональной остаточной емкости улучшает функцию диафрагмальных и межреберных мышц и снижает работу дыхания. Было ясно показано, что у тщательно отобранных пациентов операция по уменьшению объема легких (LVRS) эффективна для улучшения результатов. Однако это связано со значительной заболеваемостью, уровнем смертности 5% и скромной рентабельностью. К сожалению, лишь небольшая часть пациентов с эмфиземой способна перенести такие серьезные операции, поэтому для уменьшения объема легких разрабатываются различные альтернативные менее инвазивные методы. Эти методы включают установку однонаправленных эндобронхиальных клапанов (EBV), спиралей для уменьшения объема легких (RePneu©) для внутренней компрессии гиперинфлированных эмфизематозных участков легкого и инъекцию склерозирующего материала для индуцирования рубцевания и фиброза наиболее поврежденных участков легкого.

Эндобронхиальные клапаны работают, позволяя воздуху вытесняться из обработанных участков легкого во время выдоха, в то же время предотвращая инспираторный поток воздуха с последующим коллапсом дистального отдела легкого. Это приводит к потере объема и позволяет повторно надувать более здоровую легочную ткань с улучшенным соответствием вентиляции и перфузии. Клапан Zephyr (PulmonX, Редвуд-Сити, Калифорния, США) позволяет выдыхаемому воздуху и секрету выходить через клапан или вокруг него, но предотвращает вентиляцию дистального отдела легкого. Он имплантируется с помощью гибкого бронхоскопа под седацией в сознании в качестве дневной процедуры.

Испытание клапанов для паллиативного лечения эмфиземы (VENT) является крупнейшим рандомизированным контролируемым исследованием клапанов, опубликованным на сегодняшний день. Эндобронхиальные клапаны были помещены в наиболее пораженную долю для достижения односторонней окклюзии. Это исследование вместе с его европейским аналогом, EuroVENT, продемонстрировало, что можно добиться значительного улучшения функции легких, переносимости физических нагрузок и качества жизни.

Установка эндобронхиального клапана кажется безопасной, при этом наиболее часто сообщаемыми осложнениями являются обострение ХОБЛ и малообъемное кровохарканье. Пневмоторакс является более серьезным осложнением, но в этих исследованиях сообщалось лишь о частоте ниже 5%, хотя истинная частота в клинической практике с правильно отобранными пациентами, вероятно, приближается к 20% (значительная часть пациентов в вышеупомянутых исследованиях не имеют полные трещины, и поэтому не ожидается значительной потери объема и, следовательно, пневмоторакса). Эндобронхиальные клапаны легко удаляются при необходимости.

Критерии отбора пациентов в настоящее время очень специфичны, ограничивая процедуру небольшой подгруппой пациентов с эмфиземой, особенно с ОФВ1.