GMV i primärvård: En RCT av gruppbaserade kontra individuella möten för att minska HbA1c hos äldre människor (GAP)

Typ 2-diabetes mellitus (T2DM) hos äldre människor är ett obestridt hälsoproblem. Mer än 1,1 miljoner människor som diagnostiserats med diabetes mellitus (DM) i Kanada är över 65 år. Förekomsten av T2DM hos äldre ökar även när man justerar för ålder. Sålunda ökar den totala prevalensen i samhället baserat på det större antalet äldre, en ökad andel bland de äldre och förbättrad överlevnadsfrekvens för personer med DM.

Den ekonomiska bördan av DM för det kanadensiska hälso- och sjukvårdssystemet kommer att närma sig 17 miljarder dollar/år till 2020. Utöver den direkta hälsobördan av T2DM är tillståndet en oberoende riskfaktor för fall och demens - två av de "geriatriska jättarna". T2DM är "en viktig olöst fråga som tidigare inte har erkänts" och anses öka den "biologiska åldern" med 2 år hos personer över 70 år.

Även om behandling kan förbättra den kliniska banan för äldre personer med T2DM, får många inte vägledande vård. Kombinationer av läkemedelsbehandling, fysisk aktivitet, kostrådgivning och kroppsviktskontroll minskar riskfaktorer, fördröjer sjukdomsdebut och minskar frekvensen av komplikationer.

Group Appointments (GAs) – även kallade Group Medical Visits eller Shared Medical Appointments kan bidra till förbättrad T2DM-vård för äldre personer i primärvården. Innovationen i denna studie är att genomföra forskning i en studie för att fastställa 1) den kliniska effektiviteten; 2) livskvalitet; och 3) ekonomiska konsekvenser av grupputnämningar för äldre personer med T2DM.

'Grupputnämningar' finns i olika former. Deras ursprung tillskrivs ofta Noffsinger och även Ward. I ett gruppbesök arbetar en läkare med en sjuksköterska och en "beteendeläkare" (beskrivet på sidan 12c) för att ta hand om åtta till tolv patienter under ett besök på 60-120 minuter.

En nyligen genomförd systematisk genomgång av grupputnämningar i T2DM utförd av två nuvarande medutredare (HOUSDEN, DAWES) visade på behovet av en kanadensisk primärvårds-RCT som skulle utöka tidigare forskning från Italien. Utvidgningen av forskningen genom denna studie är att ha en primärvårdsläkare som leder gruppbesök och att RCT endast omfattar män och kvinnor i åldern 65 år och äldre.

Den kliniska och samhälleliga betydelsen av T2DM hos äldre människor är inte ifrågasatt. "Diabetes mellitus är ett allvarligt tillstånd med potentiellt förödande komplikationer som drabbar alla åldersgrupper över hela världen".

Diabetesepidemiologi granskades i 2013 Canadian Diabetes Practice Guidelines and Public Health Agency of Canadas 'Diabetes in Facts & Figures'. För att göra denna litteratur "kritisk" kommer forskarna att fokusera på 1) den accelererande frekvensen av diagnos av typ 2-diabetes hos äldre människor; 2) utmaningen att tillhandahålla diabetesvård av hög kvalitet till överkomliga priser i ett traditionellt en-till-en möte i primärvården 3) jämvikten som är resultatet av internationella bevis för att testa GA för att förbättra patientens självhantering i avsaknad av kanadensisk primärvårdsforskning på detta område ; 4) en kort genomgång av giltigheten och begränsningarna av HbA1C som ett mått på T2DM-självhantering; och 5) den teoretiska ram som ligger till grund för deras grupputnämningsintervention.

Från 2013 års Canadian Clinical Practice Guidelines for Diabetes, från och med 2009, hade 6,8 % av kanadensarna (2,4 miljoner människor) tillståndet. Detta representerade en ökning med 230 % jämfört med prevalensuppskattningar 11 år tidigare. Ett decennium från nu förväntas ytterligare 1,3 miljoner kanadensare ha T2DM. Diabetes och dess komplikationer ökar kostnaderna och servicetrycket på Kanadas offentligt finansierade sjukvårdssystem. Personer med diabetes löpte tre gånger större risk att behöva läggas in på sjukhus under det föregående året med längre vistelser.

God metabol kontroll av diabetes förebygger komplikationer. Detta kräver livsstils- och beteendeförändringar. I Kanada sker den vanliga kliniska vården för diabetes via individuella patientkonsultationer kombinerat med "ad hoc" utbildningsråd under ett möte med familjepraktik eller remiss till ett pedagogiskt stödprogram, om sådant finns. Även om traditionell primärvård tar itu med kliniska problem, misslyckas den med att omfamna principerna för beteendeförändring (efterlevnad/efterlevnad) som är en väsentlig del av hanteringen av kroniska sjukdomar.

De kanadensiska riktlinjerna för T2DM kräver psykologiskt stöd, träningsfrämjande och näringsråd. Traditionella en-till-en kliniska möten i en avgift-för-tjänst-miljö uppmuntrar inte sådan samordnad vård. Det finns en uppmaning att förbättra omfattningen av diabetesvård som för närvarande erbjuds i Kanada. Citatet "om du fortsätter att göra som du alltid har gjort, kommer du att fortsätta få vad du alltid har fått" är relevant i den här inställningen.

Traditionella en-till-en kliniska möten kommer alltid att ha en plats i sjukvården.

Men med tanke på de gemensamma behoven mellan patienter och de växande kostnaderna för att behandla de med T2DM - tar utredarna upp frågan: "Finns det ett mer effektivt sätt att uppmuntra framgångsrik självhantering av patienter för äldre personer med T2DM.

Två stora resurser för gruppbeställningar hänför sig till olika medicinska miljöer (dvs inte enbart primärvården). 'Bibeln' över grupputnämningar är Dr Edward Noffsingers 500-sidiga bok Running Group Visits in Your Practice (2009). Han beskriver två huvudtyper av GA - inte begränsade till primärvården. En andra grundläggande källa för i synnerhet kanadensare är The Group Medical Appointment Manual (First Edition 2007) publicerad av Northern Health Authority i British Columbia (utvecklad efter ett besök av Dr. Noffsinger).

I kliniska prövningar kommer de mest övertygande data för gruppbeställningar som ger överlägsen kontroll av hemoglobinAA1C från Dr. Trento och Porta, universitetet i Turin, Italien. Patienter som deltog i strukturerade gruppbesök minskade sitt HbA1C med 0,9 % (effektstorlek 0,56) jämfört med motsvarigheter i kontrollgruppen. Det finns ett antal skillnader mellan dessa studier och vad utredarna föreslår. För det första ägde studier i Turin och runt Italien rum på "sjukhusbaserade kliniker", inte vanliga primärvårdsmiljöer. För det andra var deltagarna i Turinstudierna 64 år, i genomsnitt - yngre än i vår föreslagna studie. För det tredje inkluderade studier i Turin inte ett generiskt livskvalitetsmått (t.ex. EQ-5D) och uppskattade inte hälsoverktyg. För det fjärde kan hälsoekonomiska konsekvenser inte extrapoleras från det italienska till det kanadensiska hälsosystemet.

Med tanke på alla publicerade RCT:er fann HOUSDEN och DAWES (medutredare) en signifikant 0,46 % minskning av HbA1C över 10 RCT som uppfyllde deras inklusionskriterier. I en 12-månaders studie från US Veteran Affairs Medical Center hade patienter med GA endast en 0,3 % förbättring jämfört med patienter som randomiserades till individuell vård (effektstorlek 0,21). Förutom studiens varaktighet verkade tillvägagångssättet mellan studierna i USA och University of Turin liknande.

Ovannämnda HOUSDEN och DAWES systematiska genomgång visade att ingen RCT i primärvården undersökte gruppbesök som ett medel för att förbättra patienthanteringen mätt med HbAIC eller annan klinisk åtgärd. Tidigare publicerade artiklar som beskrev T2DM-gruppbesök i primärvården fokuserade på patientnöjdhet och läkares uppfattning.

Sådan forskning ger värdefull insikt om hinder och facilitatorer för grupputnämningar. Men inga studier besvarade frågan "Bättrar primärvårdsledda gruppbesök den metabola kontrollen vid diabetes?" HOUSDEN rapporterade att längden på grupputnämningar (dvs. 24 månader) var signifikant associerad med resultatet (ungefär 0,25 % lägre HbA1C per år) men antalet GA var det inte. Det informerade utredarnas beslut att genomföra en RCT under två år.

Skälen för grupputnämningar bygger på den sociala kognitiva teorin och transteoretiska förändringsstadier på individnivå och förverkligar gruppdynamik som inte är tillgänglig i ett individuellt möte. Utredarna betonar att GA:er kombinerar tre element: 1) medicinsk vård; 2) sjukdomsspecifik utbildning (t.ex. betydelsen av HbA1C, hälsosamma matval); och 3) utveckling av livskompetens såsom målsättning, handlingsplanering och problemlösning.

Patienter som deltar i gruppträffarna befinner sig per definition i den "post-avsiktliga" fasen (transteoretisk modell) när de får utbildning. De känner till sin diagnos och inser behovet av att göra något åt ​​den. Sålunda går grupputnämningar bortom bara utbildning av medicinska fakta och är "dynamiska" genom att läroplanen kommer att fokusera på viktiga utmaningar som dyker upp i processen att omvandla mål till handling.

Tillsammans kommer dessa komponenter att hjälpa patienter att anta en hälsosammare livsstil (handling) och även bibehålla dessa förändringar i hälsobeteendet när de upplever motgångar eller misslyckanden (coping). Detta stämmer överens med den transteoretiska modellen och med hälsoåtgärdsprocessen.

Observera att grupputnämningarna också förstärker självförtroende och känslomässigt stöd.

Detta står i kontrast till ett traditionellt individuellt möte i primärvården där 1) läkaren kanske eller inte får tid för rådgivning i ett hektiskt schema eller 2) ger allmänna muntliga råd eller remiss utan uppmärksamhet på specifika näringsmål eller fysiska aktivitetsmål som kan vara mest lämpliga för patienten. Utredarna föreslår element för GA som överensstämmer med bästa bevis och patientens preferenser.

Å ena sidan kan gruppbeställningar till en början tyckas vara en logisk del av diabetesvårdens kontinuum. En del av primärvården, inklusive våra samarbetspartners, erbjuder dem. Det finns godkännande från provinsregeringen och British Columbia (BC) Medical Association (BCMA) (genom General Practice Services Committee). Ändå finns det inga kvantitativa metaboliska (HbA1C) eller ekonomiska data (QALY/hälsovårdsanvändning) kvar om resultaten av gruppbesök specifikt för äldre patienter med T2DM i den kanadensiska primärvården.

Därför antyder denna rigorösa genomgång av litteraturen - det finns ännu INGA tydliga kanadensiska bevis som skulle övertyga beslutsfattare att investera i primärvårdsledda grupputnämningar för äldre personer med T2DM om inte ytterligare bevis har erhållits för att visa att de fungerar. Utredarna föreslår att man åtgärdar denna lucka. De kommer att utföra mätningar vid 0 (baslinje), 12 (mitten av interventionen) och 24 (slutet av interventionen), månader. Utredarna bedömer primära resultat efter 24 månader men kommer att följa upp för att utvärdera förändringar efter 36 månader (12 månaders uppföljning). Dessutom kommer utredarna att erhålla tremånadersdata för blodprov som en del av rutinmässig patienthantering före varje tremånadersgruppsbesök (intervention) och vid individuella patientbesök (vanlig vård). Med dessa tremånadersintervaller kommer en forskningsassistent (RA#1) att administrera insamlingsinstrumentet Health Resource Utilization (HUI3) och EQ-5D.

BETYDNING: Trots den kliniska bördan av T2DM bland äldre kanadensare, och potentialen för primärvårdssystemet att leverera innovativ multidisciplinär vård och utbildning, har det inte funnits några randomiserade kontrollerade studier (RCT) med det målet. "GAP"-studien kommer att tillämpa konceptuella kliniska innovationer i gruppbesök i primärvården på hälsobehovet hos äldre vuxna med diabetes. Det finns ett behov av kvantitativ kanadensisk forskning i GAs i stort och utredarna riktar sig mot det betydande kliniska problemet - diabetes hos äldre människor. Minskar primärvården, gruppbesök HbA1C, förbättrar livskvaliteten och gör det till ett rimligt pris? Om svaret är uppmuntrande finns det potential att "skala upp" modellen via divisioner, provinser och i slutändan rikstäckande.