GMV en soins primaires : un ECR comparant les rendez-vous de groupe aux rendez-vous individuels pour réduire l'HbA1c chez les personnes âgées (GAP)

Le diabète sucré de type 2 (DT2) chez les personnes âgées est un problème de santé incontesté. Plus de 1,1 million de personnes ayant reçu un diagnostic de diabète sucré (DM) au Canada ont plus de 65 ans. Les taux de DT2 chez les personnes âgées s'accélèrent même lorsqu'ils sont ajustés en fonction de l'âge. Ainsi, la prévalence communautaire totale augmente en raison du plus grand nombre de personnes âgées, d'un taux accru chez ces personnes âgées et de l'amélioration des taux de survie des personnes atteintes de diabète.

Le fardeau financier du DM pour le système de santé canadien approchera les 17 milliards de dollars par année d'ici 2020. Au-delà du fardeau direct pour la santé du DT2, la maladie est un facteur de risque indépendant de chutes et de démence - deux des « géants gériatriques ». Le DT2 est «un problème important non résolu auparavant non reconnu» et est considéré comme augmentant «l'âge biologique» de 2 ans chez les personnes âgées de plus de 70 ans.

Bien que le traitement puisse améliorer la trajectoire clinique des personnes âgées atteintes de DT2, nombre d'entre elles ne reçoivent pas les soins recommandés. Des combinaisons de traitement médicamenteux, d'activité physique, de conseils nutritionnels et de gestion du poids corporel réduisent les facteurs de risque, retardent l'apparition de la maladie et diminuent le taux de complications.

Les rendez-vous de groupe (GA) - également appelés visites médicales de groupe ou rendez-vous médicaux partagés peuvent contribuer à améliorer les soins de DT2 pour les personnes âgées dans le cadre des soins primaires. L'innovation dans cette étude est d'entreprendre des recherches dans une étude pour déterminer 1) l'efficacité clinique ; 2) qualité de vie ; et 3) les implications économiques des rendez-vous de groupe pour les personnes âgées atteintes de DT2.

Les « rendez-vous de groupe » existent sous diverses formes. Leur origine est souvent attribuée à Noffsinger et aussi Ward. Lors d'un rendez-vous de groupe, un médecin travaille avec une infirmière et un « comportementaliste » (décrit à la page 12c) pour soigner huit à douze patients au cours d'un rendez-vous de 60 à 120 minutes.

Un récent examen systématique des rendez-vous de groupe dans le DT2 effectué par deux co-chercheurs actuels (HOUSDEN, DAWES) a souligné la nécessité d'un ECR canadien en soins primaires qui étendrait les recherches antérieures menées en Italie. L'extension de la recherche par cette étude est d'avoir un médecin de soins primaires qui dirige les rendez-vous de groupe et que l'ECR inclue exclusivement des hommes et des femmes âgés de 65 ans et plus.

L'importance clinique et sociétale du DT2 chez les personnes âgées n'est pas contestée. "Le diabète sucré est une maladie grave aux complications potentiellement dévastatrices qui touche tous les groupes d'âge dans le monde".

L'épidémiologie du diabète a été examinée dans les Lignes directrices canadiennes sur le diabète de 2013 et dans « Le diabète en faits et chiffres » de l'Agence de la santé publique du Canada. Pour rendre cette littérature « critique », les chercheurs se concentreront sur 1) l'accélération du taux de diagnostic du diabète de type 2 chez les personnes âgées ; 2) le défi de fournir des soins du diabète de qualité à un prix abordable dans le cadre d'une rencontre traditionnelle de soins primaires en tête-à-tête 3) l'équilibre qui résulte des preuves internationales pour tester les GA afin d'améliorer l'autogestion des patients en l'absence de recherche canadienne sur les soins primaires dans ce domaine ; 4) un bref examen de la validité et des limites de l'HbA1C comme mesure de l'autogestion du DT2 ; et 5) le cadre théorique qui sous-tend leur intervention en matière de rendez-vous de groupe.

D'après les Lignes directrices canadiennes de pratique clinique pour le diabète de 2013, en 2009, 6,8 % des Canadiens (2,4 millions de personnes) souffraient de la maladie. Cela représentait une augmentation de 230 % par rapport aux estimations de prévalence 11 ans plus tôt. Dans dix ans, on s'attend à ce que 1,3 million de Canadiens supplémentaires soient atteints de DT2. Le diabète et ses complications augmentent les coûts et les pressions de service sur le système de santé financé par l'État du Canada. Les personnes atteintes de diabète étaient trois fois plus susceptibles d'avoir dû être hospitalisées au cours de l'année précédente avec des séjours plus longs.

Un bon contrôle métabolique du diabète prévient les complications. Cela nécessite une modification du mode de vie et du comportement. Au Canada, les soins cliniques habituels pour le diabète se font par le biais de consultations individuelles des patients combinées à des conseils éducatifs « ad hoc » lors d'un rendez-vous en médecine familiale ou d'une référence à un programme de soutien éducatif, le cas échéant. Bien que la prestation de soins primaires traditionnels aborde les problèmes cliniques, elle ne tient pas compte des principes de changement de comportement (conformité/adhésion) qui sont une partie essentielle de la gestion des maladies chroniques.

Les Lignes directrices canadiennes pour la pratique du DT2 demandent un soutien psychologique, la promotion de l'exercice et des conseils nutritionnels. Les rencontres cliniques individuelles traditionnelles dans un cadre de rémunération à l'acte n'encouragent pas de tels soins coordonnés. Il y a un appel pour améliorer la portée des soins du diabète actuellement offerts au Canada. La citation « si vous continuez à faire ce que vous avez toujours fait, vous continuerez à obtenir ce que vous avez toujours obtenu » est pertinente dans ce contexte.

Les rencontres cliniques individuelles traditionnelles auront toujours une place dans la prestation des services de santé.

Cependant, étant donné les besoins communs des patients et les coûts croissants du traitement des personnes atteintes de DT2, les chercheurs se sont posé la question suivante : "Existe-t-il un moyen plus efficace d'encourager l'autogestion réussie des patients pour les personnes âgées atteintes de DT2 ?".

Deux ressources majeures sur les rendez-vous de groupe concernent divers contextes médicaux (c'est-à-dire pas uniquement les soins primaires). La « Bible » des rendez-vous de groupe est le livre de 500 pages du Dr Edward Noffsinger intitulé Running Group Visits in Your Practice (2009). Il décrit deux principaux types d'AG - non limités au contexte des soins primaires. Une deuxième source fondamentale pour les Canadiens en particulier est The Group Medical Appointment Manual (première édition 2007) publié par la Northern Health Authority en Colombie-Britannique (développé après une visite du Dr Noffsinger).

Dans les essais cliniques, les données les plus convaincantes pour les rendez-vous de groupe offrant un contrôle supérieur de l'hémoglobine AA1C proviennent des Drs. Trento et Porta, Université de Turin, Italie. Les patients qui ont assisté à des rendez-vous de groupe structurés ont réduit leur taux d'HbA1C de 0,9 % (taille d'effet de 0,56) par rapport à leurs homologues du groupe témoin. Il existe un certain nombre de différences entre ces études et ce que les chercheurs proposent. Premièrement, les études à Turin et dans toute l'Italie se sont déroulées dans des «cliniques hospitalières», et non dans des établissements de soins primaires réguliers. Deuxièmement, les participants aux études de Turin avaient 64 ans, en moyenne - plus jeunes que dans notre étude proposée. Troisièmement, les études de Turin n'incluaient pas de mesure générique de la qualité de vie (par ex. EQ-5D) et n'a pas estimé les services de santé. Quatrièmement, les répercussions économiques sur la santé ne peuvent être extrapolées du système de santé italien au système de santé canadien.

Compte tenu de tous les ECR publiés, HOUSDEN et DAWES (co-chercheurs) ont constaté une réduction significative de 0,46 % de l'HbA1C dans 10 ECR qui répondaient à leurs critères d'inclusion. Cependant, dans un essai de 12 mois du US Veteran Affairs Medical Center, les patients GA n'ont eu qu'une amélioration de 0,3 % par rapport aux patients randomisés pour des soins individuels (taille d'effet 0,21). Hormis la durée des études, l'approche entre les études américaines et celles de l'Université de Turin semble similaire.

L'examen systématique susmentionné de HOUSDEN et DAWES a souligné qu'aucun ECR dans le cadre des soins primaires n'a examiné les rendez-vous de groupe en tant que moyen d'améliorer la prise en charge des patients, telle que mesurée par l'HbAIC ou une autre mesure clinique. Les articles publiés précédemment décrivant les rendez-vous de groupe DT2 dans le cadre des soins primaires se sont concentrés sur la satisfaction des patients et la perception des médecins.

De telles recherches fournissent des informations précieuses sur les obstacles et les facilitateurs des nominations de groupe. Cependant, aucune étude n'a répondu à la question « Les rendez-vous de groupe dirigés par les soins primaires améliorent-ils le contrôle métabolique du diabète ? » HOUSDEN a rapporté que la durée des rendez-vous de groupe (c'est-à-dire 24 mois) était significativement associée au résultat (environ 0,25 % d'HbA1C en moins par an), mais pas le nombre d'AG. Cela a éclairé la décision des enquêteurs de mener un ECR sur deux ans.

La justification des rendez-vous de groupe s'appuie sur la théorie cognitive sociale et les étapes transthéoriques du changement au niveau individuel et met en œuvre une dynamique de groupe qui n'est pas disponible dans un rendez-vous individuel. Les enquêteurs soulignent que les AG combinent trois éléments : 1) soins médicaux ; 2) une éducation spécifique à la maladie (par exemple, l'importance de l'HbA1C, des choix alimentaires sains) ; et 3) le développement des compétences de vie telles que l'établissement d'objectifs, la planification d'actions et la résolution de problèmes.

Les patients qui assistent aux rendez-vous de groupe sont, par définition, dans la phase « post-intentionnelle » (modèle transthéorique) lorsqu'ils reçoivent une éducation. Ils connaissent leur diagnostic et reconnaissent la nécessité de faire quelque chose à ce sujet. Ainsi, les rendez-vous de groupe vont au-delà de la simple éducation des faits médicaux et sont «dynamiques» en ce sens que le programme se concentrera sur les principaux défis qui surgissent dans le processus de transformation des objectifs en action.

Collectivement, ces composants aideront les patients à adopter des modes de vie plus sains (action) et à maintenir ces changements de comportement en matière de santé lorsqu'ils connaissent des revers ou des échecs (adaptation). Ceci est cohérent avec le modèle transthéorique ainsi qu'avec l'approche du processus d'action sanitaire.

Notez que les rendez-vous de groupe renforcent également l'auto-efficacité et le soutien émotionnel.

Cela contraste avec un rendez-vous individuel traditionnel en soins primaires où 1) le clinicien peut ou non prendre du temps pour des conseils dans un horaire chargé ou 2) donne des conseils verbaux génériques ou une référence sans prêter attention aux objectifs spécifiques de nutrition ou d'activité physique qui peuvent être les plus appropriés pour le patient. Les chercheurs proposent des éléments pour les AG qui sont conformes aux meilleures données probantes et aux préférences des patients.

D'une part, les rendez-vous de groupe peuvent sembler à première vue une composante logique du continuum de soins du diabète. Une partie des cabinets de première ligne, dont ceux de nos collaborateurs, en proposent. Il y a l'approbation du gouvernement provincial et de la British Columbia (BC) Medical Association (BCMA) (par l'intermédiaire du General Practice Services Committee). Pourtant, il ne reste aucune donnée métabolique quantitative (HbA1C) ou économique (QALY/utilisation des soins de santé) sur les résultats des rendez-vous de groupe spécifiquement pour les patients âgés atteints de DT2 dans le cadre des soins primaires au Canada.

Par conséquent, cet examen rigoureux de la littérature suggère qu'il n'y a pas encore de preuves canadiennes claires qui convaincraient les décideurs d'investir dans les rendez-vous de groupe dirigés par les soins primaires pour les personnes âgées atteintes de DT2, à moins que d'autres preuves ne soient obtenues pour montrer qu'ils fonctionnent. Les enquêteurs proposent de combler cette lacune. Ils effectueront des mesures à 0 (ligne de base), 12 (mi-intervention) et 24 (fin d'intervention), mois. Les enquêteurs évaluent les critères de jugement principaux à 24 mois, mais effectueront un suivi pour évaluer le changement à 36 mois (suivi de 12 mois). De plus, les enquêteurs obtiendront des données trimestrielles pour les tests sanguins dans le cadre de la gestion de routine des patients avant chacun des rendez-vous de groupe trimestriels (intervention) et lors des rendez-vous individuels des patients (soins habituels). À ces intervalles de trois mois, un assistant de recherche (RA#1) administrera l'instrument de collecte Health Resource Utilization (HUI3) et l'EQ-5D.

SIGNIFICATION : Malgré le fardeau clinique du DT2 chez les Canadiens âgés et la possibilité pour le système de soins primaires de fournir des soins et une éducation multidisciplinaires novateurs, aucun essai contrôlé randomisé (ECR) n'a eu cet objectif. L'étude « GAP » appliquera les innovations cliniques conceptuelles dans les rendez-vous de groupe dans le cadre des soins primaires aux besoins de santé des personnes âgées atteintes de diabète. Il y a un besoin de recherche quantitative canadienne sur les GA en général et les chercheurs ciblent le problème clinique important - le diabète chez les personnes âgées. Les rendez-vous de groupe dirigés par les soins primaires réduisent-ils l'HbA1C, améliorent-ils la qualité de vie et le font-ils à un prix raisonnable ? Si la réponse est encourageante, il est possible d'étendre le modèle via les divisions, les provinces et, en fin de compte, à l'échelle nationale.