GMV en atención primaria: un ECA de citas grupales versus individuales para reducir la HbA1c en personas mayores (GAP)

La diabetes mellitus tipo 2 (DM2) en personas mayores es un problema de salud indiscutible. Más de 1,1 millones de personas diagnosticadas con diabetes mellitus (DM) en Canadá tienen más de 65 años. Las tasas de T2DM en personas mayores se están acelerando incluso cuando se ajustan por edad. Por lo tanto, la prevalencia comunitaria total está aumentando en función del mayor número de personas mayores, una mayor tasa entre esas personas mayores y mejores tasas de supervivencia de las personas con DM.

La carga financiera de la DM para el sistema de atención médica canadiense se acercará a $ 17 mil millones por año para 2020. Más allá de la carga directa para la salud de la DM2, la afección es un factor de riesgo independiente de caídas y demencia, dos de los 'gigantes geriátricos'. La DM2 es "un problema importante sin resolver previamente no reconocido" y se considera que aumenta la "edad biológica" en 2 años en las personas mayores de 70 años.

Aunque el tratamiento puede mejorar la trayectoria clínica de las personas mayores con DM2, muchas no reciben la atención recomendada. Las combinaciones de tratamiento farmacológico, actividad física, asesoramiento nutricional y control del peso corporal reducen los factores de riesgo, retrasan la aparición de la enfermedad y disminuyen la tasa de complicaciones.

Citas de grupo (GA): también llamadas visitas médicas de grupo o citas médicas compartidas pueden contribuir a mejorar la atención de la DM2 para las personas mayores en el entorno de atención primaria. La innovación en este estudio es emprender la investigación en un estudio para determinar 1) la eficacia clínica; 2) calidad de vida; y 3) implicaciones económicas de las Citas de Grupo para personas mayores con DM2.

Las 'Citas de grupo' existen en varias formas. Su origen se atribuye a menudo a Noffsinger y también a Ward. En una cita de grupo, un médico trabaja con una enfermera y un "conductista" (descrito en la página 12c) para atender de ocho a doce pacientes durante una cita de 60 a 120 minutos.

Una revisión sistemática reciente de citas grupales en DM2 realizada por dos coinvestigadores actuales (HOUSDEN, DAWES) destacó la necesidad de un ECA canadiense de atención primaria que ampliaría la investigación previa de Italia. La extensión de la investigación de este estudio es tener un médico de atención primaria que dirija las citas grupales y que el ECA incluya exclusivamente hombres y mujeres de 65 años o más.

No se discute la importancia clínica y social de la DM2 en las personas mayores. 'La diabetes mellitus es una enfermedad grave con complicaciones potencialmente devastadoras que afecta a todos los grupos de edad en todo el mundo'.

La epidemiología de la diabetes se revisó en las Directrices para la práctica de la diabetes de Canadá de 2013 y la 'Diabetes en hechos y cifras' de la Agencia de Salud Pública de Canadá. Para hacer que esta literatura sea "crítica", los investigadores se centrarán en 1) la tasa acelerada de diagnóstico de diabetes tipo 2 en personas mayores; 2) el desafío de brindar atención diabética de calidad de manera asequible en un encuentro tradicional de atención primaria uno a uno 3) el equilibrio que resulta de la evidencia internacional para probar los GA para mejorar el autocontrol del paciente en ausencia de investigación de atención primaria canadiense en este campo ; 4) una breve revisión de la validez y las limitaciones de la HbA1C como medida de autocontrol de la DM2; y 5) el marco teórico que sustenta su intervención de Cita en Grupo.

Según las Pautas de práctica clínica canadienses para la diabetes de 2013, a partir de 2009, el 6,8% de los canadienses (2,4 millones de personas) tenían la afección. Esto representó un aumento del 230 % en comparación con las estimaciones de prevalencia 11 años antes. Dentro de una década, se espera que 1,3 millones de canadienses adicionales tengan DM2. La diabetes y sus complicaciones aumentan los costos y las presiones de los servicios en el sistema de salud financiado con fondos públicos de Canadá. Las personas con diabetes tenían tres veces más probabilidades de requerir hospitalización en el año anterior con estadías más prolongadas.

Un buen control metabólico de la diabetes previene complicaciones. Esto requiere una modificación del estilo de vida y del comportamiento. En Canadá, la atención clínica habitual para la diabetes se realiza a través de consultas de pacientes individuales combinadas con asesoramiento educativo 'ad hoc' durante una cita con un médico de familia o derivación a un programa de apoyo educativo, si está disponible. Aunque la prestación de atención primaria tradicional aborda problemas clínicos, no adopta los principios de cambio de comportamiento (cumplimiento/adherencia) que son una parte esencial del manejo de enfermedades crónicas.

Las Directrices de práctica canadienses para T2DM exigen apoyo psicológico, promoción del ejercicio y asesoramiento nutricional. Los encuentros clínicos uno a uno tradicionales en un entorno de pago por servicio no fomentan dicha atención coordinada. Hay un llamado para mejorar el alcance del cuidado de la diabetes que se ofrece actualmente en Canadá. La cita 'si sigues haciendo lo que siempre has hecho, seguirás obteniendo lo que siempre has obtenido' es relevante en este escenario.

Los encuentros clínicos uno a uno tradicionales siempre tendrán un lugar en la prestación de servicios de salud.

Sin embargo, dadas las necesidades comunes de los pacientes y los costos crecientes para tratar a las personas con DM2, los investigadores abordan la pregunta: '¿Existe una manera más efectiva de alentar el autocontrol exitoso del paciente para las personas mayores con DM2?

Dos recursos principales sobre Citas grupales se relacionan con varios entornos médicos (es decir, no solo con la atención primaria). La 'Biblia' de las citas grupales es el libro de 500 páginas del Dr. Edward Noffsinger Ejecución de visitas grupales en su práctica (2009). Él describe dos tipos principales de GA, que no se limitan al entorno de atención primaria. Una segunda fuente fundamental para los canadienses en particular es The Group Medical Appointment Manual (Primera edición 2007) publicado por Northern Health Authority en British Columbia (desarrollado después de una visita del Dr. Noffsinger).

En los ensayos clínicos, los datos más convincentes para las citas grupales que brindan un control superior de la hemoglobina AA1C provienen de los Dres. Trento y Porta, Universidad de Turín, Italia. Los pacientes que asistieron a citas grupales estructuradas redujeron su HbA1C en un 0,9 % (tamaño del efecto 0,56) en comparación con sus contrapartes del grupo de control. Hay una serie de diferencias entre estos estudios y lo que proponen los investigadores. En primer lugar, los estudios en Turín y en toda Italia se realizaron en "clínicas hospitalarias", no en entornos habituales de atención primaria. En segundo lugar, los participantes en los estudios de Turín tenían 64 años, en promedio, más jóvenes que en nuestro estudio propuesto. En tercer lugar, los estudios de Turín no incluyeron una medida genérica de calidad de vida (p. EQ-5D) y no estimó utilidades en salud. Cuarto, las implicaciones económicas de la salud no pueden extrapolarse del sistema de salud italiano al canadiense.

Teniendo en cuenta todos los ECA publicados, HOUSDEN y DAWES (co-investigadores) encontraron una reducción significativa del 0,46 % en la HbA1C en 10 ECA que cumplieron con sus criterios de inclusión. Sin embargo, en un ensayo de 12 meses del Centro Médico de Asuntos de Veteranos de EE. UU., los pacientes con AG solo tuvieron una mejora del 0,3 % con respecto a los pacientes asignados al azar a la atención individual (tamaño del efecto de 0,21). Aparte de la duración del estudio, el enfoque entre los estudios de los EE. UU. y la Universidad de Turín parecía similar.

La revisión sistemática de HOUSDEN y DAWES mencionada anteriormente destacó que ningún ECA en el entorno de atención primaria examinó las citas grupales como un vehículo para mejorar el manejo del paciente medido por HbAIC u otra medida clínica. Artículos publicados anteriormente que describían las citas grupales de DM2 en el entorno de atención primaria se centraron en la satisfacción del paciente y la percepción del médico.

Dicha investigación proporciona información valiosa sobre las barreras y los facilitadores de las citas grupales. Sin embargo, ningún estudio respondió a la pregunta "¿Las citas grupales dirigidas por atención primaria mejoran el control metabólico en la diabetes?" HOUSDEN informó que la duración de las citas grupales (es decir, 24 meses) se asoció significativamente con el resultado (aproximadamente un 0,25 % menos de HbA1C por año), pero no así la cantidad de AG. Eso informó la decisión de los investigadores de realizar un ECA durante dos años.

La justificación de las citas grupales se basa en la teoría cognitiva social y las etapas transteóricas de cambio a nivel individual y trae dinámicas de grupo que no están disponibles en una cita individual. Los investigadores enfatizan que los AG combinan tres elementos: 1) atención médica; 2) educación específica de la enfermedad (p. ej., la importancia de la HbA1C, opciones de alimentos saludables); y 3) el desarrollo de habilidades para la vida, como el establecimiento de metas, la planificación de acciones y la resolución de problemas.

Los pacientes que asisten a las Citas Grupales están, por definición, en la fase 'post-intencional' (modelo transteórico) cuando reciben educación. Conocen su diagnóstico y reconocen la necesidad de hacer algo al respecto. Por lo tanto, las citas grupales van más allá de la mera educación de hechos médicos y son "dinámicas" en el sentido de que el plan de estudios se centrará en los desafíos clave que surgen en el proceso de convertir los objetivos en acción.

En conjunto, estos componentes ayudarán a los pacientes a adoptar estilos de vida más saludables (acción) y también a mantener estos cambios en el comportamiento de salud cuando experimenten reveses o fracasos (afrontamiento). Esto es consistente con el modelo transteórico y con el enfoque del proceso de acción en salud.

Tenga en cuenta que las Citas de grupo también refuerzan la autoeficacia y el apoyo emocional.

Esto contrasta con una cita individual de atención primaria tradicional donde 1) el médico puede o no hacer tiempo para asesoramiento en un horario ocupado o 2) brinda asesoramiento verbal genérico o referencia sin atención a objetivos específicos de nutrición o actividad física que pueden ser más apropiados para el paciente. Los investigadores proponen elementos para los AG que son consistentes con la mejor evidencia y la preferencia del paciente.

Por un lado, las citas grupales pueden parecer al principio un componente lógico de la atención continua de la diabetes. Una parte de las consultas de atención primaria, incluidas las de nuestros colaboradores, las ofrecen. Existe el respaldo del Gobierno Provincial y de la Asociación Médica de Columbia Británica (BC) (BCMA) (a través del Comité de Servicios de Práctica General). Sin embargo, no quedan datos metabólicos cuantitativos (HbA1C) o económicos (QALY/utilización de la atención médica) sobre los resultados de las citas grupales específicamente para pacientes ancianos con DM2 en el entorno de atención primaria canadiense.

Por lo tanto, esta revisión rigurosa de la literatura sugiere que todavía NO hay evidencia canadiense clara que convenza a los formuladores de políticas de invertir en citas grupales dirigidas por atención primaria para personas mayores con DM2 a menos que se obtenga más evidencia para demostrar que funcionan. Los investigadores proponen abordar esta brecha. Realizarán mediciones a los 0 (línea de base), 12 (intervención media) y 24 (final de la intervención), meses. Los investigadores evalúan los resultados primarios a los 24 meses, pero realizarán un seguimiento para evaluar el cambio a los 36 meses (seguimiento de 12 meses). Además, los investigadores obtendrán datos trimestrales de análisis de sangre como parte del tratamiento rutinario del paciente antes de cada una de las citas grupales trimestrales (intervención) y en las citas de pacientes individuales (atención habitual). En estos intervalos de tres meses, un asistente de investigación (RA#1) administrará el instrumento de recolección de Utilización de recursos de salud (HUI3) y el EQ-5D.

IMPORTANCIA: A pesar de la carga clínica de la DM2 entre los canadienses mayores y el potencial del sistema de atención primaria para brindar atención y educación multidisciplinarias innovadoras, no se han realizado ensayos controlados aleatorios (ECA) con ese objetivo. El estudio "GAP" aplicará innovaciones clínicas conceptuales en Citas de grupo en el entorno de atención primaria a la necesidad de salud de los adultos mayores con diabetes. Existe la necesidad de una investigación canadiense cuantitativa sobre los GA en general y los investigadores se enfocan en el problema clínico sustancial: la diabetes en las personas mayores. ¿Las citas grupales dirigidas por atención primaria reducen la HbA1C, mejoran la calidad de vida y lo hacen a un precio razonable? Si la respuesta es alentadora, existe la posibilidad de "ampliar" el modelo a través de divisiones, provincias y, en última instancia, a nivel nacional.