GMV v primární péči: RCT skupinových versus individuálních schůzek ke snížení HbA1c u starších lidí (GAP)

Diabetes mellitus 2. typu (T2DM) u starších lidí je nesporným zdravotním problémem. Více než 1,1 milionu lidí s diagnózou diabetes mellitus (DM) v Kanadě je starších 65 let. Míra T2DM u starších lidí se zrychluje, i když je upravena podle věku. Celková prevalence v komunitě se tedy zvyšuje na základě většího počtu starších lidí, zvýšené míry mezi těmito staršími lidmi a zlepšené míry přežití lidí s DM.

Finanční zátěž DM pro kanadský systém zdravotní péče se do roku 2020 přiblíží 17 miliardám dolarů ročně. Kromě přímé zdravotní zátěže T2DM je tento stav nezávislým rizikovým faktorem pro pády a demenci – dva z „geriatrických obrů“. T2DM je „důležitý nevyřešený problém, který nebyl dříve přiznán“ a má se za to, že zvyšuje „biologický věk“ o 2 roky u osob starších 70 let.

Ačkoli léčba může zlepšit klinickou trajektorii starších lidí s T2DM, mnozí nedostávají doporučenou péči. Kombinace medikamentózní léčby, fyzické aktivity, výživového poradenství a řízení tělesné hmotnosti snižují rizikové faktory, oddalují nástup onemocnění a snižují četnost komplikací.

Skupinové schůzky (GA) – také nazývané skupinové lékařské návštěvy nebo sdílené lékařské schůzky mohou přispět ke zlepšení T2DM péče o starší lidi v prostředí primární péče. Inovací v této studii je provést výzkum v jedné studii za účelem stanovení 1) klinické účinnosti; 2) kvalita života; a 3) ekonomické důsledky skupinových schůzek pro starší lidi s T2DM.

'Skupinové schůzky' existují v různých formách. Jejich původ je často připisován Noffsingerovi a také Wardovi. Při skupinové schůzce pracuje jeden lékař se sestrou a „behavioristou“ (popsáno na straně 12c), aby se postarali o osm až dvanáct pacientů během jedné schůzky v délce 60–120 minut.

Nedávná systematická revize skupinových schůzek v T2DM provedená dvěma současnými spoluřešiteli (HOUSDEN, DAWES) zdůraznila potřebu kanadské RCT primární péče, která by rozšířila předchozí výzkum z Itálie. Rozšířením výzkumu o tuto studii je, aby skupinové schůzky vedl lékař primární péče a aby RCT zahrnovala výhradně muže a ženy ve věku 65 let a starší.

Klinický a společenský význam T2DM u starších lidí není sporný. „Diabetes mellitus je závažný stav s potenciálně devastujícími komplikacemi, který postihuje všechny věkové skupiny na celém světě“.

Epidemiologie diabetu byla přezkoumána v Kanadských pokynech pro praxi diabetu a Agentury veřejného zdraví v Kanadě 'Diabetes in Facts & Figures' z roku 2013. Aby byla tato literatura „kritická“, zaměří se výzkumníci na 1) zrychlující se rychlost diagnostiky diabetu 2. typu u starších lidí; 2) výzva poskytovat kvalitní diabetologickou péči za dostupnou cenu v tradičním osobním setkání s primární péčí 3) rovnováha, která vyplývá z mezinárodních důkazů pro testování GA za účelem zlepšení sebeřízení pacientů při absenci kanadského výzkumu primární péče v této oblasti ; 4) stručný přehled platnosti a omezení HbA1C jako měřítka sebeřízení T2DM; a 5) teoretický rámec, o který se opírá jejich intervence Group Appointment.

Podle kanadských pokynů pro klinickou praxi pro diabetes z roku 2013 mělo tento stav k roku 2009 6,8 % Kanaďanů (2,4 milionu lidí). To představovalo 230% nárůst ve srovnání s odhady prevalence před 11 lety. Očekává se, že za deset let bude mít T2DM dalších 1,3 milionu Kanaďanů. Diabetes a jeho komplikace zvyšují náklady a tlak na služby v kanadském systému zdravotní péče financovaném z veřejných zdrojů. Lidé s diabetem měli třikrát vyšší pravděpodobnost, že budou vyžadovat hospitalizaci v předchozím roce s delší dobou pobytu.

Dobrá metabolická kontrola diabetu předchází komplikacím. To vyžaduje úpravu životního stylu a chování. V Kanadě je obvyklá klinická péče o diabetes prostřednictvím individuálních konzultací s pacienty v kombinaci s „ad hoc“ edukačním poradenstvím během návštěvy rodinné praxe nebo doporučení do vzdělávacího podpůrného programu, je-li k dispozici. Ačkoli tradiční poskytování primární péče řeší klinické problémy, nezahrnuje principy změny chování (compliance/adherence), které jsou nezbytnou součástí managementu chronických onemocnění.

Kanadské praktické pokyny pro T2DM vyžadují psychologickou podporu, podporu cvičení a výživové poradenství. Tradiční individuální klinická setkání v prostředí s placenými službami nepodporují takovou koordinovanou péči. Existuje výzva ke zlepšení rozsahu péče o diabetes, která je v současné době nabízena v Kanadě. Citát „pokud budete pokračovat v tom, co jste vždy dělali, budete i nadále dostávat to, co jste vždy měli“ je v tomto nastavení relevantní.

Tradiční individuální klinická setkání budou mít vždy své místo v poskytování zdravotních služeb.

Nicméně vzhledem k běžným potřebám pacientů a rostoucím nákladům na léčbu pacientů s T2DM – výzkumníci se zabývají otázkou: „Existuje efektivnější způsob, jak podpořit úspěšnou sebekontrolu pacientů u starších lidí s T2DM.

Dva hlavní zdroje týkající se skupinových schůzek se týkají různých lékařských prostředí (tj. nikoli samotné primární péče). „Bible“ skupinových schůzek je 500stránková kniha Dr. Edwarda Noffsingera Running Group Visits in Your Practice (2009). Popisuje dva hlavní typy GA – neomezující se na prostředí primární péče. Druhým základním zdrojem zejména pro Kanaďany je The Group Medical Appointment Manual (první vydání 2007) vydaný Northern Health Authority v Britské Kolumbii (vyvinutý po návštěvě Dr. Noffsingera).

V klinických studiích pocházejí nejpřesvědčivější údaje pro skupinové schůzky poskytující vynikající kontrolu hemoglobinu AA1C od Dr. Trento a Porta, Univerzita v Turíně, Itálie. Pacienti, kteří se zúčastnili strukturovaných skupinových schůzek, snížili svůj HbA1C o 0,9 % (velikost účinku 0,56) ve srovnání s protějšky v kontrolní skupině. Mezi těmito studiemi a tím, co výzkumníci navrhují, je řada rozdílů. Za prvé, studie v Turíně a okolí Itálie probíhaly na „nemocničních klinikách“, nikoli v prostředí běžné primární péče. Za druhé, účastníci turínských studií byli v průměru o 64 let mladší než v námi navrhované studii. Za třetí, turínské studie nezahrnovaly obecné měřítko kvality života (např. EQ-5D) a neodhadly zdravotní pomůcky. Za čtvrté, zdravotní ekonomické důsledky nelze extrapolovat z italského na kanadský zdravotní systém.

S ohledem na všechny publikované RCT zjistili HOUSDEN a DAWES (spoluřešitelé) významné 0,46% snížení HbA1C u 10 RCT, které splnily jejich kritéria pro zařazení. Nicméně ve 12měsíční studii US Veteran Affairs Medical Center měli pacienti s GA pouze 0,3% zlepšení oproti pacientům randomizovaným do individuální péče (velikost účinku 0,21). Kromě délky studia se přístup mezi studiemi USA a Turínské univerzity zdál podobný.

Výše uvedený systematický přehled HOUSDEN a DAWES zdůraznil, že žádná RCT v nastavení primární péče nezkoumala skupinové jmenování jako prostředek ke zlepšení péče o pacienty měřené pomocí HbAIC nebo jiného klinického měřítka. Předchozí publikované články popisující T2DM Group Appointments v prostředí primární péče se zaměřily na spokojenost pacientů a vnímání lékaře.

Takový výzkum poskytuje cenný vhled do bariér a facilitátorů skupinových schůzek. Žádná studie však neodpověděla na otázku 'Zlepšují skupinová setkání vedená primární péčí metabolickou kontrolu u diabetu?' HOUSDEN uvedl, že trvání skupinových schůzek (tj. 24 měsíců) bylo významně spojeno s výsledkem (přibližně o 0,25 % nižší HbA1C za rok), ale počet GA nikoli. To informovalo o rozhodnutí vyšetřovatelů provést RCT po dobu dvou let.

Odůvodnění skupinových schůzek vychází ze sociální kognitivní teorie a transteoretických fází změny na individuální úrovni a přináší skupinovou dynamiku, která je při individuální schůzce nedostupná. Vyšetřovatelé zdůrazňují, že GA kombinují tři prvky: 1) lékařskou péči; 2) vzdělávání specifické pro onemocnění (např. význam HbA1C, výběr zdravých potravin); a 3) rozvoj životních dovedností, jako je stanovování cílů, plánování akcí a řešení problémů.

Pacienti, kteří se účastní skupinových schůzek, jsou z definice ve fázi „post-intencionální“ (transteoretický model), když dostávají vzdělání. Znají svou diagnózu a uznávají, že je potřeba s tím něco udělat. Skupinové schůzky tedy přesahují pouhé vzdělávání lékařských faktů a jsou „dynamické“ v tom, že se kurikulum zaměří na klíčové výzvy, které vyplouvají na povrch v procesu přeměny cílů v činy.

Společně tyto složky pomohou pacientům přijmout zdravější životní styl (akce) a také udržet tyto změny zdravotního chování, když zažijí neúspěchy nebo selhání (zvládání). To je v souladu s transteoretickým modelem a také s přístupem ke zdravotnímu akčnímu procesu.

Všimněte si, že Skupinové schůzky také posilují vlastní účinnost a emocionální podporu.

To je v kontrastu s tradiční individuální schůzkou primární péče, kde 1) klinik si může nebo nemusí udělat čas na poradenství v nabitém programu nebo 2) poskytuje obecnou verbální radu nebo doporučení, aniž by věnoval pozornost konkrétním cílům v oblasti výživy nebo fyzické aktivity, které mohou být nejvhodnější pro pacient. Vyšetřovatelé navrhují prvky pro GA, které jsou v souladu s nejlepšími důkazy a preferencemi pacientů.

Na jedné straně se skupinové schůzky mohou zpočátku jevit jako logická součást kontinua péče o diabetes. Část praxe primární péče, včetně těch našich spolupracovníků, je nabízí. Existuje podpora provinční vlády a lékařské asociace Britské Kolumbie (BC) (BCMA) (prostřednictvím Výboru pro všeobecné praktické služby). Přesto nejsou k dispozici žádné kvantitativní metabolické (HbA1C) nebo ekonomické údaje (QALY/využívání zdravotní péče) o výsledcích skupinových schůzek specificky pro starší pacienty s T2DM v prostředí kanadské primární péče.

Z tohoto přísného přehledu literatury tedy vyplývá, že zatím NEEXISTUJE ŽÁDNÝ jasný kanadský důkaz, který by přesvědčil tvůrce politik, aby investovali do skupinového jmenování vedeného primární péčí pro starší lidi s T2DM, pokud nebudou získány další důkazy, které by prokázaly, že fungují. Vyšetřovatelé navrhují tuto mezeru vyřešit. Provedou měření v 0 (základní), 12 (střední intervence) a 24 (konec intervence) měsících. Výzkumníci hodnotí primární výsledky po 24 měsících, ale budou sledovat změnu za 36 měsíců (12měsíční sledování). Kromě toho budou vyšetřovatelé získávat tříměsíční údaje pro krevní testy v rámci rutinní péče o pacienty před každým z tříměsíčních skupinových schůzek (intervence) a u jednotlivých schůzek pacientů (obvyklá péče). V těchto tříměsíčních intervalech bude asistent výzkumu (RA#1) spravovat nástroj pro sběr využití zdrojů zdraví (HUI3) a EQ-5D.

VÝZNAM: Navzdory klinické zátěži T2DM u starších Kanaďanů a potenciálu systému primární péče poskytovat inovativní multidisciplinární péči a vzdělávání nebyly provedeny žádné randomizované kontrolované studie (RCT) s tímto cílem. Studie „GAP“ bude aplikovat koncepční klinické inovace ve skupinových schůzkách v prostředí primární péče na zdravotní potřeby starších dospělých s diabetem. Existuje potřeba kvantitativního kanadského výzkumu v oblasti GA obecně a výzkumníci se zaměřují na podstatný klinický problém - diabetes u starších lidí. Snižují skupinová setkání vedená primární péčí HbA1C, zlepšují kvalitu života a činí tak za rozumnou cenu? Pokud je odpověď povzbudivá, existuje potenciál pro „rozšíření“ modelu prostřednictvím divizí, provincií a nakonec celostátně.