GMVs in der Primärversorgung: Eine RCT von gruppenbasierten vs. individuellen Terminen zur Reduzierung von HbA1c bei älteren Menschen (GAP)

Diabetes mellitus Typ 2 (T2DM) bei älteren Menschen ist ein unbestrittenes Gesundheitsproblem. Mehr als 1,1 Millionen Menschen, bei denen in Kanada Diabetes mellitus (DM) diagnostiziert wurde, sind über 65 Jahre alt. Raten von T2DM bei älteren Menschen beschleunigen sich, selbst wenn sie an das Alter angepasst sind. Daher steigt die Gesamtprävalenz in der Gemeinde aufgrund der größeren Anzahl älterer Menschen, einer erhöhten Rate unter diesen älteren Menschen und verbesserten Überlebensraten von Menschen mit DM.

Die finanzielle Belastung durch DM für das kanadische Gesundheitssystem wird sich bis 2020 auf 17 Milliarden US-Dollar pro Jahr belaufen. Abgesehen von der direkten gesundheitlichen Belastung durch T2DM ist die Erkrankung ein unabhängiger Risikofaktor für Stürze und Demenz – zwei der „Giganten der Geriatrie“. T2DM ist „ein wichtiges ungelöstes Problem, das bisher nicht anerkannt wurde“ und es wird davon ausgegangen, dass es das „biologische Alter“ bei Personen über 70 Jahren um 2 Jahre erhöht.

Obwohl die Behandlung den klinischen Verlauf älterer Menschen mit T2DM verbessern kann, erhalten viele keine leitliniengerechte Behandlung. Kombinationen aus medikamentöser Behandlung, körperlicher Aktivität, Ernährungsberatung und Körpergewichtsmanagement reduzieren Risikofaktoren, verzögern Krankheitsausbrüche und verringern die Komplikationsrate.

Gruppentermine (GAs) – auch medizinische Gruppenbesuche oder gemeinsame medizinische Termine genannt – können zu einer verbesserten T2DM-Versorgung für ältere Menschen in der Primärversorgung beitragen. Die Innovation in dieser Studie besteht darin, in einer Studie zu forschen, um 1) die klinische Wirksamkeit zu bestimmen; 2) Lebensqualität; und 3) wirtschaftliche Auswirkungen von Gruppenterminen für ältere Menschen mit T2DM.

„Gruppentermine“ gibt es in verschiedenen Formen. Ihr Ursprung wird oft Noffsinger und auch Ward zugeschrieben. Bei einem Gruppentermin arbeitet ein Arzt mit einer Krankenschwester und einem „Verhaltensforscher“ (siehe Seite 12c) zusammen, um acht bis zwölf Patienten während eines 60- bis 120-minütigen Termins zu betreuen.

Eine kürzlich durchgeführte systematische Überprüfung der Gruppentermine bei T2DM, die von zwei derzeitigen Co-Ermittlern (HOUSDEN, DAWES) durchgeführt wurde, betonte die Notwendigkeit eines kanadischen Primary Care RCT, das frühere Forschungsergebnisse aus Italien erweitern würde. Die Erweiterung der Forschung durch diese Studie besteht darin, dass Gruppentermine von einem Hausarzt geleitet werden und dass die RCT ausschließlich Männer und Frauen im Alter von 65 Jahren und älter umfasst.

Die klinische und gesellschaftliche Bedeutung von T2DM bei älteren Menschen ist unbestritten. "Diabetes mellitus ist eine ernste Erkrankung mit möglicherweise verheerenden Komplikationen, die weltweit alle Altersgruppen betrifft."

Die Diabetes-Epidemiologie wurde in den Canadian Diabetes Practice Guidelines 2013 und in „Diabetes in Facts & Figures“ der Public Health Agency of Canada überprüft. Um diese Literatur „kritisch“ zu machen, konzentrieren sich die Forscher auf 1) die sich beschleunigende Diagnoserate von Typ-2-Diabetes bei älteren Menschen; 2) die Herausforderung, eine qualitativ hochwertige Diabetesversorgung zu erschwinglichen Preisen in einem traditionellen Einzelgespräch in der Primärversorgung bereitzustellen. 3) die Ausgeglichenheit, die sich aus internationalen Beweisen für das Testen von GAs zur Verbesserung des Patientenselbstmanagements ergibt, da es keine kanadische Primärversorgungsforschung auf diesem Gebiet gibt ; 4) ein kurzer Überblick über die Gültigkeit und Grenzen von HbA1C als Maß für das T2DM-Selbstmanagement; und 5) den theoretischen Rahmen, der ihre Gruppenterminintervention untermauert.

Aus den Canadian Clinical Practice Guidelines for Diabetes von 2013 geht hervor, dass 2009 6,8 % der Kanadier (2,4 Millionen Menschen) an dieser Krankheit litten. Dies entspricht einer Steigerung von 230 % im Vergleich zu Prävalenzschätzungen vor 11 Jahren. In einem Jahrzehnt wird erwartet, dass weitere 1,3 Millionen Kanadier T2DM haben werden. Diabetes und seine Komplikationen erhöhen die Kosten und den Leistungsdruck auf Kanadas öffentlich finanziertes Gesundheitssystem. Menschen mit Diabetes mussten im Vorjahr mit längerer Aufenthaltsdauer dreimal häufiger ins Krankenhaus eingewiesen werden.

Eine gute Stoffwechseleinstellung des Diabetes beugt Komplikationen vor. Dies erfordert eine Änderung des Lebensstils und des Verhaltens. In Kanada erfolgt die übliche klinische Behandlung von Diabetes über individuelle Patientenkonsultationen, kombiniert mit „Ad-hoc“-Aufklärungsberatung während eines Termins in einer Hausarztpraxis oder Überweisung an ein pädagogisches Unterstützungsprogramm, falls verfügbar. Obwohl die traditionelle Grundversorgung klinische Probleme angeht, berücksichtigt sie nicht die Prinzipien der Verhaltensänderung (Compliance/Compliance), die ein wesentlicher Bestandteil des Managements chronischer Krankheiten sind.

Die kanadischen Praxisrichtlinien für T2DM fordern psychologische Unterstützung, Bewegungsförderung und Ernährungsberatung. Herkömmliche klinische Eins-zu-Eins-Begegnungen in einer kostenpflichtigen Umgebung fördern eine solche koordinierte Versorgung nicht. Es gibt einen Aufruf, den Umfang der derzeit in Kanada angebotenen Diabetesversorgung zu verbessern. Das Zitat „Wenn Sie das tun, was Sie immer getan haben, werden Sie immer das bekommen, was Sie immer bekommen haben“ ist in diesem Zusammenhang relevant.

Traditionelle klinische Einzelgespräche werden immer einen Platz in der Gesundheitsversorgung haben.

Angesichts der gemeinsamen Bedürfnisse aller Patienten und der steigenden Kosten für die Behandlung von Patienten mit T2DM stellen sich die Forscher jedoch der Frage: „Gibt es einen effektiveren Weg, um ein erfolgreiches Patientenselbstmanagement für ältere Menschen mit T2DM zu fördern?

Zwei wichtige Ressourcen zu Gruppenterminen beziehen sich auf verschiedene medizinische Einrichtungen (d. h. nicht nur auf die Primärversorgung). Die „Bibel“ der Gruppentermine ist Dr. Edward Noffsingers 500-seitiges Buch „Running Group Visits in Your Practice“ (2009). Er beschreibt zwei Haupttypen von GAs, die nicht auf die Primärversorgung beschränkt sind. Eine zweite grundlegende Quelle insbesondere für Kanadier ist The Group Medical Appointment Manual (Erste Ausgabe 2007), veröffentlicht von der Northern Health Authority in British Columbia (entwickelt nach einem Besuch von Dr. Noffsinger).

In klinischen Studien stammen die überzeugendsten Daten für Gruppentermine, die eine überlegene Kontrolle von HämoglobinAA1C bieten, von Dr. Trento und Porta, Universität Turin, Italien. Patienten, die an strukturierten Gruppenterminen teilnahmen, senkten ihren HbA1C-Wert um 0,9 % (Effektstärke 0,56) im Vergleich zu den Patienten der Kontrollgruppe. Es gibt eine Reihe von Unterschieden zwischen diesen Studien und dem, was die Forscher vorschlagen. Erstens fanden die Studien in Turin und in ganz Italien in „Krankenhauskliniken“ statt, nicht in regulären Einrichtungen der Primärversorgung. Zweitens waren die Teilnehmer der Turiner Studien im Durchschnitt 64 Jahre jünger als in unserer vorgeschlagenen Studie. Drittens enthielten die Turiner Studien kein generisches Maß für die Lebensqualität (z. EQ-5D) und schätzte die Gesundheitsversorgung nicht ein. Viertens können gesundheitsökonomische Implikationen nicht vom italienischen auf das kanadische Gesundheitssystem extrapoliert werden.

Unter Berücksichtigung aller veröffentlichten RCTs fanden HOUSDEN und DAWES (Ko-Untersucher) eine signifikante Senkung des HbA1C um 0,46 % in 10 RCTs, die ihre Einschlusskriterien erfüllten. In einer 12-monatigen Studie des US Veteran Affairs Medical Center zeigten GA-Patienten jedoch nur eine Verbesserung von 0,3 % gegenüber Patienten, die auf Einzelbehandlung randomisiert wurden (Effektgröße 0,21). Abgesehen von der Studiendauer schien der Ansatz zwischen den Studien in den USA und der Universität Turin ähnlich zu sein.

Der oben erwähnte systematische Review von HOUSDEN und DAWES hob hervor, dass keine RCT in der Primärversorgung Gruppentermine als Mittel zur Verbesserung des Patientenmanagements, gemessen anhand des HbAIC oder einer anderen klinischen Messgröße, untersuchte. Früher veröffentlichte Artikel, die Termine der T2DM-Gruppe in der Primärversorgung beschreiben, konzentrierten sich auf die Patientenzufriedenheit und die Wahrnehmung des Arztes.

Eine solche Forschung bietet wertvolle Einblicke in Hindernisse und Erleichterungen für Gruppentermine. Keine Studie beantwortete jedoch die Frage „Verbessern hausärztliche Gruppentermine die Stoffwechselkontrolle bei Diabetes?“. HOUSDEN berichtete, dass die Dauer der Gruppentermine (d. h. 24 Monate) signifikant mit dem Ergebnis (ca. 0,25 % niedrigerer HbA1C pro Jahr) assoziiert war, die Anzahl der GAs jedoch nicht. Dies begründete die Entscheidung der Forscher, eine RCT über zwei Jahre durchzuführen.

Die Begründung für Gruppentermine baut auf der sozialkognitiven Theorie und transtheoretischen Veränderungsstadien auf individueller Ebene auf und bringt Gruppendynamiken zum Tragen, die in einem Einzeltermin nicht verfügbar sind. Die Ermittler betonen, dass GAs drei Elemente kombinieren: 1) medizinische Versorgung; 2) krankheitsspezifische Aufklärung (z. B. die Bedeutung von HbA1C, gesunde Ernährungsgewohnheiten); und 3) Entwicklung von Lebenskompetenzen wie Zielsetzung, Aktionsplanung und Problemlösung.

Patienten, die an den Gruppenterminen teilnehmen, befinden sich per Definition in der „postintentionalen“ Phase (transtheoretisches Modell), wenn sie eine Schulung erhalten. Sie kennen ihre Diagnose und erkennen die Notwendigkeit, etwas dagegen zu unternehmen. Daher gehen Gruppentermine über die bloße Aufklärung medizinischer Fakten hinaus und sind insofern „dynamisch“, als sich der Lehrplan auf die wichtigsten Herausforderungen konzentriert, die im Prozess der Umsetzung von Zielen in die Tat auftauchen.

Zusammen werden diese Komponenten den Patienten helfen, einen gesünderen Lebensstil anzunehmen (Aktion) und diese Änderungen des Gesundheitsverhaltens auch beizubehalten, wenn sie Rückschläge oder Misserfolge erleben (Bewältigung). Dies steht im Einklang mit dem transtheoretischen Modell und dem Gesundheitsaktionsprozess-Ansatz.

Beachten Sie, dass die Gruppentermine auch die Selbstwirksamkeit und emotionale Unterstützung stärken.

Dies steht im Gegensatz zu einem traditionellen Einzeltermin in der Grundversorgung, bei dem 1) der Kliniker sich in einem vollen Terminkalender Zeit für eine Beratung nehmen kann oder nicht, oder 2) allgemeine verbale Ratschläge oder Überweisungen gibt, ohne auf bestimmte Ernährungs- oder körperliche Aktivitätsziele zu achten, die am besten geeignet sind der Patient. Die Ermittler schlagen Elemente für GAs vor, die mit der besten Evidenz und Patientenpräferenz übereinstimmen.

Auf der einen Seite mögen Gruppentermine auf den ersten Blick wie ein logischer Bestandteil der Diabetesversorgung erscheinen. Ein Teil der Hausarztpraxen, einschließlich der unserer Mitarbeiter, bietet sie an. Es gibt eine Bestätigung der Provinzregierung und der British Columbia (BC) Medical Association (BCMA) (über das General Practice Services Committee). Es gibt jedoch keine quantitativen metabolischen (HbA1C) oder wirtschaftlichen Daten (QALY/Inanspruchnahme der Gesundheitsversorgung) zu den Ergebnissen von Gruppenterminen speziell für ältere Patienten mit T2DM in der kanadischen Primärversorgung.

Daher legt diese rigorose Überprüfung der Literatur nahe, dass es noch KEINE klaren kanadischen Beweise gibt, die politische Entscheidungsträger davon überzeugen würden, in hausärztliche Gruppentermine für ältere Menschen mit T2DM zu investieren, es sei denn, es wurden weitere Beweise erhalten, die zeigen, dass sie funktionieren. Die Ermittler schlagen vor, diese Lücke zu schließen. Sie werden Messungen bei 0 (Basislinie), 12 (Mitte der Intervention) und 24 (Ende der Intervention) Monaten durchführen. Die Prüfärzte bewerten die primären Ergebnisse nach 24 Monaten, werden jedoch nach 36 Monaten (12-Monats-Follow-up) nachverfolgen, um die Veränderung zu bewerten. Darüber hinaus erhalten die Prüfärzte dreimonatliche Daten für Blutuntersuchungen im Rahmen des routinemäßigen Patientenmanagements vor jedem der dreimonatigen Gruppentermine (Intervention) und bei individuellen Patiententerminen (übliche Versorgung). In diesen dreimonatigen Abständen wird ein Forschungsassistent (RA#1) das Erhebungsinstrument Health Resource Utilization (HUI3) und den EQ-5D verwalten.

BEDEUTUNG: Trotz der klinischen Belastung durch T2DM bei älteren Kanadiern und dem Potenzial des Primärversorgungssystems, innovative multidisziplinäre Versorgung und Ausbildung bereitzustellen, gab es keine randomisierten kontrollierten Studien (RCTs) mit diesem Ziel. Die „GAP“-Studie wird konzeptionelle klinische Innovationen bei Gruppenterminen in der Primärversorgung auf die Gesundheitsbedürfnisse älterer Erwachsener mit Diabetes anwenden. Es besteht ein breiter Bedarf an quantitativer kanadischer Forschung zu GAs, und die Forscher zielen auf das wesentliche klinische Problem ab – Diabetes bei älteren Menschen. Senken hausärztlich geführte Gruppentermine den HbA1C-Wert, verbessern sie die Lebensqualität und das zu einem vernünftigen Preis? Wenn die Antwort ermutigend ist, besteht die Möglichkeit, das Modell über Abteilungen, Provinzen und schließlich landesweit zu „skalieren“.