GMV:t perusterveydenhuollossa: RCT ryhmäkohtaisista vs. yksittäisistä tapaamisista iäkkäiden ihmisten HbA1c:n vähentämiseksi (GAP)

Tyypin 2 diabetes mellitus (T2DM) iäkkäillä ihmisillä on kiistaton terveysongelma. Yli 1,1 miljoonaa ihmistä, joilla on diagnosoitu diabetes mellitus (DM) Kanadassa, on yli 65-vuotiaita. Ikääntyneiden ihmisten T2DM:n esiintymistiheys kiihtyy, vaikka se olisi mukautettu ikään. Siten kokonaisvaltainen esiintyvyys yhteisössä kasvaa iäkkäiden ihmisten lisääntyneen määrän, iäkkäiden ihmisten lisääntyneen osuuden ja DM-potilaiden parantuneen eloonjäämisasteen vuoksi.

DM:n taloudellinen taakka Kanadan terveydenhuoltojärjestelmälle lähestyy 17 miljardia dollaria vuodessa vuoteen 2020 mennessä. T2DM:n välittömän terveystaakan lisäksi sairaus on itsenäinen riskitekijä kaatumisille ja dementialle - kahdelle "geriatrista jättiläistä". T2DM on "tärkeä ratkaisematon ongelma, jota ei ole aiemmin tunnustettu", ja sen katsotaan lisäävän "biologista ikää" kahdella vuodella yli 70-vuotiailla.

Vaikka hoito voi parantaa T2DM-potilaiden kliinistä kehityskulkua, monet eivät saa ohjeenmukaista hoitoa. Lääkehoidon, fyysisen aktiivisuuden, ravitsemusneuvonnan ja painonhallinnan yhdistelmät vähentävät riskitekijöitä, viivästävät sairauden alkamista ja vähentävät komplikaatioiden määrää.

Ryhmävaraukset (GA:t) – joita kutsutaan myös ryhmälääkärikäynneiksi tai yhteisiksi lääkärikäynneiksi, ne voivat osaltaan parantaa iäkkäiden ihmisten T2DM-hoitoa perusterveydenhuollossa. Tämän tutkimuksen innovaationa on suorittaa tutkimus yhdessä tutkimuksessa 1) kliinisen tehokkuuden määrittämiseksi; 2) elämänlaatu; ja 3) ryhmätapaamisten taloudelliset vaikutukset iäkkäille ihmisille, joilla on T2DM.

"Ryhmätapaamisia" on eri muodoissa. Niiden alkuperä johtuu usein Noffsingeristä ja myös Wardista. Ryhmäkäynnillä yksi lääkäri työskentelee sairaanhoitajan ja "behavioristin" (kuvattu sivulla 12c) kanssa hoitaakseen kahdeksasta kahteentoista potilasta yhden 60-120 minuutin ajan.

Kahden nykyisen yhteistutkijan (HOUSDEN, DAWES) suorittamassa äskettäisessä T2DM:n ryhmänimitysten systemaattisessa tarkastelussa korostettiin tarvetta Kanadan Primary Care RCT:lle, joka laajentaisi aiempia tutkimuksia Italiasta. Tämän tutkimuksen tutkimuslaajennus on, että perusterveydenhuollon lääkäri johtaa ryhmätapaamisia ja että RCT:hen kuuluisi yksinomaan 65-vuotiaat ja sitä vanhemmat miehet ja naiset.

T2DM:n kliinistä ja yhteiskunnallista merkitystä iäkkäillä ihmisillä ei ole kiistetty. "Diabetes mellitus on vakava sairaus, johon liittyy mahdollisesti tuhoisia komplikaatioita ja joka vaikuttaa kaikkiin ikäryhmiin maailmanlaajuisesti."

Diabetes-epidemiologia tarkistettiin vuoden 2013 Canadian Diabetes Practice Guidelines ja Kanadan kansanterveysviraston "Diabetes in Facts & Figures" -julkaisussa. Tehdäkseen tästä kirjallisuudesta "kriittistä" tutkijat keskittyvät 1) tyypin 2 diabeteksen diagnosoinnin nopeutumiseen vanhuksilla; 2) haaste tarjota laadukasta diabeteksen hoitoa kohtuuhintaan perinteisessä henkilökohtaisessa perusterveydenhuollossa 3) tasapaino, joka on seurausta kansainvälisestä todisteesta GA:iden testaamisesta potilaiden itsehallinnon parantamiseksi ilman Kanadan perusterveydenhuollon tutkimusta tällä alalla ; 4) lyhyt katsaus HbA1C:n validiteettiin ja rajoituksiin T2DM-itsehallinnan mittarina; ja 5) teoreettinen viitekehys, joka tukee heidän ryhmänimitystoimiaan.

Vuoden 2013 Kanadan diabeteksen kliinisen käytännön ohjeiden mukaan vuonna 2009 6,8 prosentilla kanadalaisista (2,4 miljoonaa ihmistä) oli sairaus. Tämä merkitsi 230 prosentin lisäystä 11 vuotta aiemmin arvioituihin levinneisyysarvioihin verrattuna. Kymmenen vuoden kuluttua 1,3 miljoonalla lisää kanadalaisilla odotetaan olevan T2DM. Diabetes ja sen komplikaatiot lisäävät kustannuksia ja palvelupaineita Kanadan julkisesti rahoitetussa terveydenhuoltojärjestelmässä. Diabetesta sairastavat joutuivat kolme kertaa todennäköisemmin sairaalahoitoon edeltävänä vuonna pidempään oleskeluun.

Diabeteksen hyvä aineenvaihduntahallinta ehkäisee komplikaatioita. Tämä vaatii elämäntapa- ja käyttäytymismuutoksia. Kanadassa diabeteksen tavanomainen kliininen hoito on yksittäisten potilaiden konsultaatioita yhdistettynä "ad hoc" -opetusneuvontaan perhelääkärikäynnin aikana tai ohjauksella koulutustukiohjelmaan, jos mahdollista. Vaikka perinteinen perusterveydenhuolto käsittelee kliinisiä ongelmia, se ei omaksu käyttäytymisen muutoksen periaatteita (compliance/adherence), jotka ovat olennainen osa kroonisten sairauksien hallintaa.

Kanadalaiset T2DM-käytännöt vaativat psykologista tukea, liikunnan edistämistä ja ravitsemusneuvoja. Perinteiset henkilökohtaiset kliiniset kohtaamiset maksullisessa ympäristössä eivät rohkaise tällaista koordinoitua hoitoa. Kanadassa tällä hetkellä tarjottavan diabeteksen hoidon laajuutta vaaditaan parantamaan. Lainaus "jos jatkat sitä, mitä olet aina tehnyt, saat jatkossakin sen, mitä sinulla on aina ollut" on merkityksellinen tässä asetuksessa.

Perinteisillä kahdenkeskisillä kliinisillä kohtaamisilla on aina paikkansa terveydenhuoltopalveluissa.

Ottaen kuitenkin huomioon potilaiden yhteiset tarpeet ja T2DM-potilaiden hoitokustannukset kasvavat, tutkijat pohtivat kysymystä: "Onko olemassa tehokkaampaa tapaa kannustaa T2DM:ää sairastavien iäkkäiden potilaiden onnistuneeseen itsehoitoon.

Kaksi pääasiallista ryhmätapaamisten resurssia liittyvät erilaisiin lääketieteellisiin tilanteisiin (eli ei pelkästään perushoitoon). Ryhmätapaamisten "Raamattu" on tohtori Edward Noffsingerin 500-sivuinen kirja Running Group Visits in Your Practice (2009). Hän kuvaa kahta päätyyppiä GA:ta – ei rajoitu perusterveydenhuoltoon. Toinen perustava lähde erityisesti kanadalaisille on The Group Medical Appointment Manual (ensimmäinen painos 2007), jonka on julkaissut Northern Health Authority British Columbiassa (kehitetty tri. Noffsingerin vierailun jälkeen).

Kliinisissä tutkimuksissa vakuuttavimmat tiedot ryhmätapaamisista, jotka tarjoavat erinomaisen HemoglobinAA1C:n hallinnan, ovat peräisin Dr. Trento ja Porta, Torinon yliopisto, Italia. Strukturoituihin ryhmätapaamisiin osallistuneiden potilaiden HbA1C alensi 0,9 % (vaikutuksen koko 0,56) verrokkiryhmän kollegoihin verrattuna. Näiden tutkimusten ja tutkijoiden ehdotuksen välillä on useita eroja. Ensinnäkin opinnot Torinossa ja sen ympäristössä Italiassa suoritettiin "sairaalaklinikoilla", ei tavallisissa perusterveydenhuollossa. Toiseksi, osallistujat Torinon tutkimuksiin olivat 64 vuotta, keskimäärin - nuorempia kuin ehdottamamme tutkimuksessamme. Kolmanneksi Torinon tutkimukset eivät sisältäneet yleistä elämänlaadun mittaa (esim. EQ-5D) eikä arvioinut terveyshyötyjä. Neljänneksi terveystaloudellisia vaikutuksia ei voida ekstrapoloida Italian terveysjärjestelmästä Kanadan terveydenhuoltojärjestelmään.

Kaikki julkaistut RCT-tutkimukset huomioon ottaen HOUSDEN ja DAWES (yhteistutkijat) havaitsivat HbA1C:n merkittävän 0,46 %:n alenemisen 10 RCT:ssä, jotka täyttivät sisällyttämiskriteerinsä. Kuitenkin 12 kuukauden US Veteran Affairs Medical Center -tutkimuksessa GA-potilailla oli vain 0,3 %:n parannus verrattuna potilaisiin, jotka oli satunnaistettu yksilölliseen hoitoon (vaikutuskoko 0,21). Tutkimuksen kestoa lukuun ottamatta lähestymistapa Yhdysvaltojen ja Torinon yliopiston opintojen välillä vaikutti samanlaiselta.

Edellä mainitussa HOUSDENin ja DAWESin systemaattisessa katsauksessa korostettiin, että mikään RCT Primary Care -ympäristössä ei tutkinut ryhmätapaamisia keinona parantaa potilaan hoitoa HbAIC:lla tai muulla kliinisellä mittauksella mitattuna. Aiemmat julkaistut artikkelit, joissa kuvattiin T2DM-ryhmän tapaamisia perusterveydenhuollon ympäristössä, keskittyivät potilastyytyväisyyteen ja lääkärin näkemykseen.

Tällainen tutkimus tarjoaa arvokasta tietoa ryhmätapaamisten esteistä ja edistäjistä. Yksikään tutkimus ei kuitenkaan vastannut kysymykseen "Parantavatko perusterveydenhuollon johtamat ryhmätapaamiset diabeteksen aineenvaihdunnan hallintaa?" HOUSDEN raportoi, että ryhmätapaamisten kesto (eli 24 kuukautta) liittyi merkitsevästi lopputulokseen (noin 0,25 % pienempi HbA1C vuodessa), mutta GA-tapausten määrä ei. Tämä osoitti tutkijoiden päätöksen suorittaa RCT kahden vuoden ajan.

Ryhmätapaamisten perustelut perustuvat sosiaaliseen kognitiiviseen teoriaan ja transteoreettisiin muutoksen vaiheisiin yksilötasolla ja tuovat esiin ryhmädynamiikkaa, joka ei ole käytettävissä henkilökohtaisissa tapaamisissa. Tutkijat korostavat, että GA:t yhdistävät kolme elementtiä: 1) sairaanhoito; 2) sairauskohtainen koulutus (esim. HbA1C:n merkitys, terveelliset ruokavalinnat); ja 3) elämäntaitojen kehittäminen, kuten tavoitteiden asettaminen, toiminnan suunnittelu ja ongelmanratkaisu.

Potilaat, jotka osallistuvat ryhmätapaamisiin, ovat määritelmän mukaan "post-intentional" -vaiheessa (transteoreettinen malli) saadessaan koulutusta. He tietävät diagnoosinsa ja ymmärtävät tarpeen tehdä asialle jotain. Siten ryhmätapaamiset menevät pidemmälle kuin pelkän lääketieteellisten tosiseikkojen opettaminen ja ovat "dynaamisia" siinä mielessä, että opetussuunnitelmassa keskitytään tärkeimpiin haasteisiin, jotka nousevat esiin, kun tavoitteet muuttuvat toiminnaksi.

Yhdessä nämä komponentit auttavat potilaita omaksumaan terveellisempiä elämäntapoja (toiminta) ja myös ylläpitämään näitä terveyskäyttäytymisen muutoksia, kun he kokevat takaiskuja tai epäonnistumisia (selviytyminen). Tämä on yhdenmukainen transteoreettisen mallin ja terveystoimintaprosessin lähestymistavan kanssa.

Huomaa, että ryhmätapaamiset vahvistavat myös itsetehokkuutta ja henkistä tukea.

Tämä on ristiriidassa perinteisen perusterveydenhuollon yksilöllisen vastaanoton kanssa, jossa 1) kliinikon voi varata aikaa neuvolaan kiireisen aikataulun vuoksi tai 2) antaa yleisiä suullisia neuvoja tai lähetteitä huomioimatta erityisiä ravitsemus- tai fyysisen aktiivisuuden tavoitteita, jotka saattavat olla sopivimpia potilas. Tutkijat ehdottavat GA:lle elementtejä, jotka ovat yhdenmukaisia ​​parhaan todisteen ja potilaan mieltymyksen kanssa.

Yhtäältä ryhmävaraukset voivat aluksi tuntua loogiselta osana diabeteksen hoidon jatkuvuutta. Osa perusterveydenhuollon toiminnoista, mukaan lukien yhteistyökumppaneidemme, tarjoaa niitä. On olemassa maakunnan hallitus ja British Columbia (BC) Medical Association (BCMA) (General Practice Services Committeen kautta). Silti ei ole vieläkään kvantitatiivisia metabolisia (HbA1C) tai taloudellisia tietoja (QALY/terveydenhuollon käyttö) tuloksista erityisesti iäkkäille T2DM-potilaille Kanadan perusterveydenhuollon ympäristössä.

Tästä syystä tämä tiukka kirjallisuuden katsaus viittaa siihen, että - EI ole vielä olemassa selkeitä kanadalaisia ​​todisteita, jotka vakuuttaisivat päättäjät investoimaan perusterveydenhuollon johtamaan ryhmätapaamiseen T2DM-potilaille, ellei saada lisätodisteita heidän toimivuudestaan. Tutkijat ehdottavat tämän puutteen korjaamista. He suorittavat mittaukset 0 (perustaso), 12 (interventio puolivälissä) ja 24 (intervention loppu) kuukausina. Tutkijat arvioivat ensisijaisia ​​tuloksia 24 kuukauden kuluttua, mutta seuraavat seurantaa arvioidakseen muutoksen 36 kuukauden kuluttua (12 kuukauden seuranta). Lisäksi tutkijat saavat kolmen kuukauden välein tiedot verikokeista osana rutiininomaista potilashoitoa ennen jokaista kolmen kuukauden ryhmäkäyntiä (interventio) ja yksittäisiä potilaskäyntejä (tavallinen hoito). Näiden kolmen kuukauden välein tutkimusassistentti (RA#1) hallinnoi Health Resource Utilisation (HUI3) -keräyslaitetta ja EQ-5D:tä.

MERKITYS: Huolimatta T2DM:n kliinisestä taakasta vanhempien kanadalaisten keskuudessa ja perusterveydenhuollon mahdollisuudesta tarjota innovatiivista monitieteistä hoitoa ja koulutusta, tällä tavoitteella ei ole tehty satunnaistettuja kontrolloituja tutkimuksia (RCT). "GAP"-tutkimuksessa sovelletaan konseptuaalisia kliinisiä innovaatioita ryhmätapaamisissa perusterveydenhuollossa iäkkäiden diabeetikkojen terveystarpeisiin. Kvantitatiivista kanadalaista GA-tutkimusta tarvitaan laajalti, ja tutkijat keskittyvät merkittävään kliiniseen ongelmaan - iäkkäiden ihmisten diabetekseen. Vähentävätkö perusterveydenhuollon johtamat ryhmäajat HbA1C:tä, parantavatko elämänlaatua ja tekevätkö sen kohtuulliseen hintaan? Jos vastaus on rohkaiseva, mallia voidaan "skaalata" divisioonien, provinssien ja viime kädessä koko maan kautta.