GMV-k az alapellátásban: RCT a csoportos kontra egyéni időpontokban az idősek HbA1c-szintjének csökkentésére (GAP)

A 2-es típusú diabetes mellitus (T2DM) idős embereknél vitathatatlan egészségügyi probléma. Kanadában több mint 1,1 millió cukorbetegséggel (DM) diagnosztizált ember 65 év feletti. Az időseknél a T2DM előfordulási aránya még az életkorhoz igazítva is felgyorsul. Így a teljes közösségi prevalencia növekszik az idősek nagyobb számának, az idősek közötti megnövekedett aránynak és a DM-ben szenvedők javuló túlélési arányának köszönhetően.

A DM pénzügyi terhe a kanadai egészségügyi rendszerre 2020-ra megközelíti az évi 17 milliárd dollárt. A T2DM közvetlen egészségügyi terhein túl ez az állapot független kockázati tényező az esések és a demencia szempontjából – ez a két „geriátriai óriás”. A T2DM „fontos megoldatlan probléma, amelyet korábban nem ismertek fel”, és úgy vélik, hogy 2 évvel növeli a „biológiai életkort” a 70 év felettieknél.

Bár a kezelés javíthatja a T2DM-ben szenvedő idős emberek klinikai pályáját, sokan nem részesülnek iránymutatásban. A gyógyszeres kezelés, a fizikai aktivitás, a táplálkozási tanácsadás és a testtömeg-szabályozás kombinációi csökkentik a kockázati tényezőket, késleltetik a betegség kialakulását és csökkentik a szövődmények arányát.

Csoportos találkozók (GA-k) – más néven csoportos orvosi látogatások vagy közös orvosi találkozók – hozzájárulhatnak az idősek T2DM-ellátásának javításához az alapellátásban. Ebben a tanulmányban az újítás az, hogy egy vizsgálat keretében kutatást végeznek, hogy meghatározzák: 1) a klinikai hatékonyságot; 2) életminőség; és 3) a csoportos találkozók gazdasági hatásai a T2DM-ben szenvedő idős emberek számára.

A „csoportos kinevezések” különféle formákban léteznek. Eredetüket gyakran Noffsingernek és Wardnak tulajdonítják. Csoportos megbeszélésen egy orvos egy nővérrel és egy „behavioristával” dolgozik (leírása a 12c. oldalon), hogy nyolc-tizenkét beteget láthasson el egy 60-120 perces találkozó során.

A közelmúltban, két jelenlegi társkutató (HOUSDEN, DAWES) által végzett csoportos kinevezések szisztematikus áttekintése a T2DM-ben rávilágított egy kanadai alapellátási központ szükségességére, amely kiterjesztené a korábbi olaszországi kutatásokat. A kutatás kiterjesztése ebben a tanulmányban az, hogy egy alapellátó orvos vezeti a csoportos kinevezéseket, és az RCT kizárólag 65 éves vagy idősebb férfiakat és nőket von be.

A T2DM klinikai és társadalmi jelentősége az időseknél nem vitatott. "A cukorbetegség súlyos állapot, amely potenciálisan pusztító szövődményekkel jár, és világszerte minden korosztályt érint."

A cukorbetegség epidemiológiáját a 2013-as kanadai diabéteszgyakorlati iránymutatások és a Kanadai Közegészségügyi Ügynökség „Diabetes in Facts & Figures” című kiadványában vizsgálták felül. Annak érdekében, hogy ez az irodalom „kritikus” legyen, a kutatók a következőkre összpontosítanak: 1) a 2-es típusú cukorbetegség diagnosztizálásának felgyorsulása idős embereknél; 2) a minőségi cukorbetegség megfizethető ellátásának kihívása egy hagyományos, személyes alapellátásban 3) az egyensúly, amely a GA-k tesztelésének nemzetközi bizonyítékaiból adódik, hogy javítsa a betegek önkezelését, a kanadai alapellátási kutatások hiányában ezen a területen. ; 4) a HbA1C, mint a T2DM önmenedzselés mércéjének érvényességének és korlátainak rövid áttekintése; és 5) a csoportos kinevezési beavatkozást alátámasztó elméleti keretet.

A 2013-as kanadai diabétesz klinikai gyakorlati irányelvei szerint 2009-ben a kanadaiak 6,8%-a (2,4 millió ember) szenvedett ebben az állapotban. Ez 230%-os növekedést jelent a 11 évvel korábbi prevalencia becslésekhez képest. Egy évtized múlva várhatóan további 1,3 millió kanadainak lesz T2DM-je. A cukorbetegség és szövődményei növelik a költségeket és a szolgáltatásokra nehezedő nyomást Kanada közfinanszírozott egészségügyi rendszerére. A cukorbetegek háromszor nagyobb valószínűséggel szorultak kórházi felvételre az előző évben hosszabb tartózkodási idővel.

A cukorbetegség jó anyagcsere-szabályozása megakadályozza a szövődményeket. Ehhez életmód- és viselkedésmódosításra van szükség. Kanadában a cukorbetegség szokásos klinikai ellátása egyéni betegkonzultációkon, valamint „ad hoc” oktatási tanácsadáson keresztül történik a családi praxis során, vagy egy oktatási támogató programba történő beutalással, ha van ilyen. Bár a hagyományos alapellátás a klinikai problémákkal foglalkozik, nem veszi át a magatartásváltoztatás (compliance/adherence) elveit, amelyek a krónikus betegségek kezelésének lényeges részét képezik.

A T2DM kanadai gyakorlati irányelvei pszichológiai támogatást, testmozgás népszerűsítését és táplálkozási tanácsokat írnak elő. A hagyományos egy-egy klinikai találkozások térítés ellenében nem ösztönzik az ilyen összehangolt ellátást. Felhívás van a Kanadában jelenleg kínált cukorbetegség-ellátás körének javítására. A „ha továbbra is azt csinálod, amit mindig is csináltál, akkor továbbra is azt kapod, amit mindig is csináltál” idézet releváns ebben a helyzetben.

A hagyományos egy-egy klinikai találkozásnak mindig helye lesz az egészségügyi szolgáltatások nyújtásában.

Tekintettel azonban a betegek közös szükségleteire és a T2DM-ben szenvedők kezelésének növekvő költségeire, a kutatók azzal a kérdéssel foglalkoznak: „Van-e hatékonyabb módszer a T2DM-ben szenvedő idősek sikeres önkezelésének ösztönzésére.

A csoportos előjegyzések két fő forrása különféle egészségügyi helyzetekhez kapcsolódik (azaz nem csak az alapellátáshoz). A csoportos találkozók „Bibliája” Dr. Edward Noffsinger 500 oldalas könyve, a Running Group Visits in Your Practice (2009). A GA-k két fő típusát írja le – nem korlátozódik az alapellátásra. A második alapvető forrás különösen a kanadaiak számára a The Group Medical Appointment Manual (Első kiadás, 2007), amelyet a British Columbia állam Északi Egészségügyi Hatósága adott ki (Dr. Noffsinger látogatása után).

A klinikai vizsgálatok során a csoportos találkozókra vonatkozó legmeggyőzőbb adatok, amelyek a HemoglobinAA1C kiváló kontrollját biztosítják, Dr. Trento és Porta, Torinói Egyetem, Olaszország. Azok a betegek, akik részt vettek a strukturált csoportos találkozókon, 0,9%-kal csökkentették a HbA1C-értéket (0,56-os hatásméret) a kontrollcsoporthoz képest. Számos különbség van e tanulmányok és a vizsgálók javaslatai között. Először is, a Torinóban és Olaszország környékén végzett tanulmányok „kórházi klinikákon” zajlottak, nem pedig rendszeres alapellátásban. Másodszor, a torinói vizsgálatok résztvevői 64 évesek voltak, átlagosan fiatalabbak, mint a javasolt vizsgálatunkban. Harmadszor, a torinói vizsgálatok nem tartalmaztak általános életminőség-mérőszámot (pl. EQ-5D), és nem becsülte meg az egészségügyi segédprogramokat. Negyedszer, az egészségügyi gazdasági vonatkozások nem extrapolálhatók az olaszból a kanadai egészségügyi rendszerre.

Az összes közzétett RCT-t figyelembe véve a HOUSDEN és a DAWES (társvizsgáló) szignifikáns, 0,46%-os HbA1C-csökkenést talált 10 RCT-ben, amelyek megfeleltek a felvételi kritériumoknak. Egy 12 hónapos US Veteran Affairs Medical Center vizsgálatban azonban a GA-ban szenvedő betegek csak 0,3%-kal javultak az egyéni gondozásba randomizált betegekhez képest (hatásméret 0,21). A tanulmányi időtartamon kívül az Egyesült Államok és a Torinói Egyetem tanulmányai közötti megközelítés hasonlónak tűnt.

A fent említett HOUSDEN és DAWES szisztematikus áttekintése rávilágított arra, hogy az alapellátásban egyetlen RCT sem vizsgálta a csoportos előjegyzéseket a HbAIC vagy más klinikai mérés alapján a betegkezelés javításának eszközeként. A T2DM csoportos találkozókat az alapellátásban leíró korábbi publikációk a betegek elégedettségére és az orvos észlelésére összpontosítottak.

Az ilyen kutatások értékes betekintést nyújtanak a csoportos kinevezések akadályaiba és elősegítőibe. Azonban egyetlen tanulmány sem válaszolt arra a kérdésre, hogy az alapellátás által vezetett csoportos találkozók javítják-e az anyagcsere szabályozását cukorbetegségben? A HOUSDEN arról számolt be, hogy a csoportos találkozók időtartama (azaz 24 hónap) szignifikánsan összefüggött az eredménnyel (körülbelül 0,25%-kal alacsonyabb HbA1C évente), de a GA-k száma nem. Ez tájékoztatta a nyomozókat arról a döntésről, hogy két éven keresztül RCT-t végeznek.

A csoportos találkozók indoklása a szociális kognitív elméletre és az egyéni szintű változás transz-elméleti szakaszaira épít, és olyan csoportdinamikát hoz magával, amely az egyéni találkozó során nem elérhető. A kutatók hangsúlyozzák, hogy a GA-k három elemet egyesítenek: 1) orvosi ellátás; 2) betegségspecifikus oktatás (pl. a HbA1C jelentősége, egészséges táplálkozás); és 3) az életvezetési készségek fejlesztése, mint például a célok kitűzése, cselekvési tervezés és problémamegoldás.

Azok a betegek, akik részt vesznek a csoportos megbeszéléseken, értelemszerűen a „post-intentional” fázisban vannak (transzteoretikus modell), amikor oktatásban részesülnek. Ismerik a diagnózisukat, és felismerik, hogy tenni kell ellene. Így a csoportos kinevezések túlmutatnak az orvosi tények puszta oktatásán, és „dinamikusak” annyiban, hogy a tanterv azokra a kulcsfontosságú kihívásokra összpontosít, amelyek a célok tettekké alakítása során felszínre kerülnek.

Ezek az összetevők együttesen segítik a betegeket abban, hogy egészségesebb életmódot alkalmazzanak (cselekvés), és fenntartsák ezeket az egészségmagatartásbeli változásokat, ha kudarcokat vagy kudarcokat tapasztalnak (megküzdés). Ez összhangban van a transzteoretikus modellel és az egészségügyi cselekvési folyamat megközelítésével.

Vegye figyelembe, hogy a csoportos kinevezések az önhatékonyságot és az érzelmi támogatást is erősítik.

Ez ellentétben áll a hagyományos alapellátásban alkalmazott egyéni rendelésekkel, ahol 1) a klinikus elfoglalt időbeosztásban tud időt szakítani a tanácsadásra, vagy nem, vagy 2) általános szóbeli tanácsot vagy beutalót ad anélkül, hogy figyelmet szentelne az adott táplálkozási vagy fizikai aktivitási céloknak, amelyek a legmegfelelőbbek lehetnek a páciens. A kutatók olyan elemeket javasolnak a GA-khoz, amelyek összhangban vannak a legjobb bizonyítékokkal és a betegek preferenciájával.

Egyrészt a csoportos találkozók elsőre logikus összetevőjének tűnhetnek a diabéteszes gondozási kontinuumban. Az alapellátási praxisok egy része, beleértve a munkatársainkat is, ezeket kínálja. A tartományi kormány és a British Columbia (BC) Orvosi Szövetség (BCMA) (a Általános Orvosi Szolgáltatások Bizottságán keresztül) jóváhagyással rendelkezik. Mégsem maradtak meg kvantitatív metabolikus (HbA1C) vagy gazdasági adatok (QALY/egészségügyi felhasználás) a csoportos kinevezések eredményeiről, kifejezetten a T2DM-ben szenvedő idős betegeknél a kanadai alapellátásban.

Ezért az irodalom ezen szigorú áttekintése azt sugallja – még NINCS olyan egyértelmű kanadai bizonyíték, amely meggyőzné a döntéshozókat, hogy fektessenek be a T2DM-ben szenvedő idősek alapellátás által vezetett csoportos kinevezésébe, hacsak nem sikerül további bizonyítékot szerezni annak bizonyítására, hogy működnek. A nyomozók ennek a hiányosságnak a megszüntetését javasolják. A méréseket 0 (alapvonal), 12 (középső beavatkozás) és 24 (beavatkozás vége) hónapban végzik. A vizsgálók 24 hónapos elteltével értékelik az elsődleges eredményeket, de 36 hónap elteltével nyomon követik a változást (12 hónapos követés). Ezen túlmenően a vizsgálók háromhavi adatokat kapnak vérvizsgálatokhoz a rutin betegkezelés részeként a háromhavi csoportos találkozók (beavatkozás) és az egyéni betegrendelések (szokásos ellátás) előtt. Ezen háromhavi időközönként egy kutatási asszisztens (RA#1) fogja felügyelni az egészségügyi erőforrás-felhasználás (HUI3) gyűjtőeszközt és az EQ-5D-t.

JELENTŐSÉG: Annak ellenére, hogy az idősebb kanadaiak körében a T2DM klinikai terhe van, és az alapellátási rendszer képes innovatív multidiszciplináris ellátást és oktatást nyújtani, nem végeztek randomizált kontrollált vizsgálatokat (RCT) ezzel a céllal. A „GAP” tanulmány a csoportos kinevezések koncepcionális klinikai újításait alkalmazza az alapellátásban a cukorbeteg idős felnőttek egészségügyi szükségleteinek kielégítésére. Kvantitatív kanadai kutatásokra van szükség a GA-k területén, és a kutatók a jelentős klinikai problémát – az idős emberek cukorbetegségét – célozzák meg. Csökkentik-e a HbA1C-szintet, javítják-e az életminőséget az alapellátás által vezetett csoportos előjegyzések, és mindezt elfogadható áron? Ha a válasz biztató, akkor lehetőség van a modell „nagyítására” részlegeken, tartományokon és végső soron országos szinten.