GMV w podstawowej opiece zdrowotnej: RCT grupowych i indywidualnych wizyt w celu obniżenia HbA1c u osób starszych (GAP)

Cukrzyca typu 2 (T2DM) u osób starszych jest niekwestionowanym problemem zdrowotnym. Ponad 1,1 miliona osób, u których w Kanadzie zdiagnozowano cukrzycę, ma ponad 65 lat. Wskaźniki T2DM u osób starszych przyspieszają, nawet po uwzględnieniu wieku. Tak więc ogólna częstość występowania w społeczności wzrasta w oparciu o większą liczbę osób starszych, zwiększoną częstość występowania wśród tych osób starszych i lepsze wskaźniki przeżywalności osób z DM.

Obciążenie finansowe DM dla kanadyjskiego systemu opieki zdrowotnej zbliży się do 17 miliardów dolarów rocznie do 2020 roku. Poza bezpośrednim obciążeniem zdrowotnym T2DM, schorzenie to jest niezależnym czynnikiem ryzyka upadków i demencji – dwóch z „gigantów geriatrycznych”. T2DM jest „ważnym nierozwiązanym problemem, wcześniej nierozpoznanym” i uważa się, że zwiększa „wiek biologiczny” o 2 lata u osób w wieku powyżej 70 lat.

Chociaż leczenie może poprawić trajektorię kliniczną osób starszych z T2DM, wiele z nich nie otrzymuje opieki zgodnie z wytycznymi. Połączenie leczenia farmakologicznego, aktywności fizycznej, porad żywieniowych i kontrolowania masy ciała zmniejsza czynniki ryzyka, opóźnia początek choroby i zmniejsza częstość powikłań.

Wizyty grupowe (GA) — zwane również grupowymi wizytami lekarskimi lub wspólnymi wizytami lekarskimi, mogą przyczynić się do poprawy opieki nad osobami starszymi z T2DM w warunkach podstawowej opieki zdrowotnej. Innowacją w tym badaniu jest podjęcie badań w jednym badaniu w celu określenia 1) skuteczności klinicznej; 2) jakość życia; oraz 3) ekonomiczne implikacje spotkań grupowych dla osób starszych z T2DM.

„Spotkania grupowe” istnieją w różnych formach. Ich pochodzenie jest często przypisywane Noffsingerowi, a także Wardowi. Podczas spotkania grupowego jeden lekarz pracuje z pielęgniarką i „behawiorystą” (opisanym na stronie 12c), aby opiekować się ośmioma do dwunastu pacjentów podczas jednej wizyty trwającej 60-120 minut.

Niedawny systematyczny przegląd spotkań grupowych w T2DM przeprowadzony przez dwóch obecnych współbadaczy (HOUSDEN, DAWES) podkreślił potrzebę kanadyjskiego RCT podstawowej opieki zdrowotnej, który rozszerzyłby wcześniejsze badania z Włoch. Rozszerzenie badań o to badanie polega na tym, że lekarz podstawowej opieki zdrowotnej prowadzi spotkania grupowe, a RCT obejmuje wyłącznie mężczyzn i kobiety w wieku 65 lat i starszych.

Kliniczne i społeczne znaczenie T2DM u osób starszych nie jest kwestionowane. „Cukrzyca to poważna choroba z potencjalnie wyniszczającymi powikłaniami, która dotyka wszystkie grupy wiekowe na całym świecie”.

Epidemiologia cukrzycy została omówiona w kanadyjskich wytycznych dotyczących praktyki diabetologicznej z 2013 r. oraz w kanadyjskiej Agencji Zdrowia Publicznego „Cukrzyca w faktach i liczbach”. Aby uczynić tę literaturę „krytyczną”, badacze skupią się na 1) przyspieszonym tempie diagnozowania cukrzycy typu 2 u osób starszych; 2) wyzwanie polegające na zapewnieniu wysokiej jakości opieki diabetologicznej w przystępnej cenie podczas tradycyjnego, indywidualnego spotkania w ramach podstawowej opieki zdrowotnej 3) równowaga wynikająca z międzynarodowych dowodów na testowanie GA w celu poprawy samokontroli pacjenta przy braku badań kanadyjskiej podstawowej opieki zdrowotnej w tej dziedzinie ; 4) krótki przegląd ważności i ograniczeń HbA1C jako miary samoleczenia T2DM; oraz 5) ramy teoretyczne leżące u podstaw ich interwencji w ramach powołania grupowego.

Według kanadyjskich wytycznych dotyczących praktyki klinicznej z 2013 r. dotyczących cukrzycy, od 2009 r. 6,8% Kanadyjczyków (2,4 miliona osób) miało tę chorobę. Stanowiło to wzrost o 230% w porównaniu z szacunkami rozpowszechnienia sprzed 11 lat. Oczekuje się, że za dekadę dodatkowe 1,3 miliona Kanadyjczyków będzie miało T2DM. Cukrzyca i jej powikłania zwiększają koszty i presję na usługi w kanadyjskim systemie opieki zdrowotnej finansowanym ze środków publicznych. Osoby z cukrzycą trzykrotnie częściej wymagały hospitalizacji w poprzednim roku z dłuższym pobytem.

Dobra kontrola metaboliczna cukrzycy zapobiega powikłaniom. Wymaga to modyfikacji stylu życia i zachowania. W Kanadzie standardowa opieka kliniczna nad cukrzycą polega na indywidualnych konsultacjach z pacjentem połączonych z doraźnymi poradami edukacyjnymi podczas wizyty w gabinecie rodzinnym lub skierowaniem do programu wsparcia edukacyjnego, jeśli jest dostępny. Chociaż tradycyjna podstawowa opieka zdrowotna rozwiązuje problemy kliniczne, nie obejmuje zasad zmiany zachowania (zgodność/przestrzeganie), które są istotną częścią leczenia chorób przewlekłych.

Kanadyjskie wytyczne dotyczące praktyki dotyczące T2DM wzywają do wsparcia psychologicznego, promocji ćwiczeń i porad żywieniowych. Tradycyjne indywidualne spotkania kliniczne w ramach płatnych usług nie zachęcają do takiej skoordynowanej opieki. Istnieje wezwanie do poprawy zakresu opieki diabetologicznej oferowanej obecnie w Kanadzie. Cytat „Jeśli nadal będziesz robić to, co zawsze robiłeś, nadal będziesz dostawał to, co zawsze miałeś” jest trafny w tej sytuacji.

Tradycyjne, indywidualne spotkania kliniczne zawsze będą miały miejsce w świadczeniu usług zdrowotnych.

Jednak biorąc pod uwagę wspólne potrzeby pacjentów i rosnące koszty leczenia osób z T2DM, badacze odpowiadają na pytanie: „Czy istnieje skuteczniejszy sposób zachęcania starszych osób z T2DM do skutecznego samodzielnego leczenia pacjentów”.

Dwa główne zasoby dotyczące wizyt grupowych dotyczą różnych środowisk medycznych (tj. nie tylko podstawowej opieki zdrowotnej). „Biblią” spotkań grupowych jest 500-stronicowa książka dr Edwarda Noffsingera Prowadzenie wizyt grupowych w Twojej praktyce (2009). Opisuje dwa główne typy GA – nie ograniczając się do podstawowej opieki zdrowotnej. Drugim podstawowym źródłem, w szczególności dla Kanadyjczyków, jest The Group Medical Appointment Manual (pierwsze wydanie 2007) opublikowany przez Northern Health Authority w Kolumbii Brytyjskiej (opracowany po wizycie dr Noffsingera).

W badaniach klinicznych najbardziej przekonujące dane dotyczące wizyt grupowych zapewniających lepszą kontrolę stężenia hemoglobiny AA1C pochodzą od dr. Trento i Porta, Uniwersytet w Turynie, Włochy. Pacjenci, którzy uczestniczyli w ustrukturyzowanych Wizytach Grupowych, zmniejszyli HbA1C o 0,9% (wielkość efektu 0,56) w porównaniu z odpowiednikami z grupy kontrolnej. Istnieje wiele różnic między tymi badaniami a tym, co proponują badacze. Po pierwsze, badania w Turynie iw okolicach Włoch odbywały się w „szpitalnych klinikach”, a nie w zwykłych placówkach podstawowej opieki zdrowotnej. Po drugie, uczestnicy badań turyńskich mieli średnio 64 lata – mniej niż w proponowanym przez nas badaniu. Po trzecie, badania turyńskie nie obejmowały ogólnej miary jakości życia (np. EQ-5D) i nie oszacował użyteczności dla zdrowia. Po czwarte, ekonomicznych implikacji zdrowotnych nie można ekstrapolować z włoskiego na kanadyjski system opieki zdrowotnej.

Biorąc pod uwagę wszystkie opublikowane RCT, HOUSDEN i DAWES (współbadacze) stwierdzili istotną redukcję HbA1C o 0,46% w 10 RCT, które spełniły ich kryteria włączenia. Jednak w 12-miesięcznym badaniu US Veteran Affairs Medical Center pacjenci z GA mieli tylko 0,3% poprawę w stosunku do pacjentów przydzielonych losowo do indywidualnej opieki (wielkość efektu 0,21). Oprócz czasu trwania studiów, podejście między studiami w USA i na Uniwersytecie w Turynie wydawało się podobne.

We wspomnianym powyżej przeglądzie systematycznym HOUSDEN i DAWES podkreślono, że żaden RCT w warunkach podstawowej opieki zdrowotnej nie badał wizyt grupowych jako narzędzia do poprawy zarządzania pacjentem mierzonego za pomocą HbAIC lub innego pomiaru klinicznego. Poprzednie opublikowane artykuły opisujące spotkania grupowe T2DM w warunkach podstawowej opieki zdrowotnej koncentrowały się na zadowoleniu pacjentów i postrzeganiu przez lekarza.

Takie badania zapewniają cenny wgląd w bariery i czynniki ułatwiające spotkania grupowe. Jednak żadne badania nie dały odpowiedzi na pytanie „Czy wizyty grupowe prowadzone przez podstawową opiekę zdrowotną poprawiają kontrolę metaboliczną cukrzycy?” HOUSDEN poinformował, że czas trwania wizyt grupowych (tj. 24 miesiące) był istotnie związany z wynikiem (około 0,25% niższe HbA1C rocznie), ale liczba GA nie. To wpłynęło na decyzję badaczy o przeprowadzeniu RCT przez dwa lata.

Uzasadnienie Spotkań Grupowych opiera się na społecznej teorii poznawczej i transteoretycznych etapach zmiany na poziomie indywidualnym i wykorzystuje dynamikę grupową, która jest niedostępna w Spotkaniach Indywidualnych. Śledczy podkreślają, że GA łączą w sobie trzy elementy: 1) opiekę medyczną; 2) edukacja dotycząca choroby (np. znaczenie HbA1C, wybór zdrowej żywności); oraz 3) rozwój umiejętności życiowych, takich jak wyznaczanie celów, planowanie działań i rozwiązywanie problemów.

Pacjenci, którzy uczęszczają na Spotkania Grupowe, z definicji znajdują się w fazie „postintencjonalnej” (model transteoretyczny), kiedy otrzymują edukację. Znają swoją diagnozę i dostrzegają potrzebę zrobienia czegoś w tej sprawie. Tak więc spotkania grupowe wykraczają poza zwykłą edukację faktów medycznych i są „dynamiczne”, ponieważ program nauczania skupia się na kluczowych wyzwaniach, które pojawiają się w procesie przekształcania celów w działania.

Łącznie te elementy pomogą pacjentom w przyjęciu zdrowszego stylu życia (działanie), a także w utrzymaniu tych zmian w zachowaniu zdrowotnym, gdy doświadczają niepowodzeń lub niepowodzeń (radzenie sobie). Jest to zgodne z modelem transteoretycznym, a także z podejściem opartym na procesie działań zdrowotnych.

Zauważ, że spotkania grupowe wzmacniają również poczucie własnej skuteczności i wsparcie emocjonalne.

Kontrastuje to z tradycyjną indywidualną wizytą w podstawowej opiece zdrowotnej, podczas której 1) lekarz może, ale nie musi, znaleźć czas na poradę w napiętym grafiku lub 2) udziela ogólnych ustnych porad lub skierowań bez zwracania uwagi na konkretne cele żywieniowe lub aktywność fizyczną, które mogą być najbardziej odpowiednie dla Pacjent. Badacze proponują elementy GA, które są zgodne z najlepszymi dowodami i preferencjami pacjentów.

Z jednej strony spotkania grupowe mogą początkowo wydawać się logicznym elementem kontinuum opieki diabetologicznej. Część praktyk podstawowej opieki zdrowotnej, w tym praktyk naszych współpracowników, oferuje je. Istnieje poparcie Stowarzyszenia Medycznego (BCMA) rządu prowincji i Kolumbii Brytyjskiej (BCMA) (za pośrednictwem General Practice Services Committee). Nadal jednak nie ma ilościowych danych metabolicznych (HbA1C) ani ekonomicznych (QALY/wykorzystanie opieki zdrowotnej) dotyczących wyników wizyt grupowych, szczególnie dla pacjentów w podeszłym wieku z cukrzycą typu 2 w kanadyjskiej podstawowej opiece zdrowotnej.

Dlatego ten rygorystyczny przegląd literatury sugeruje, że NIE ma jeszcze wyraźnych kanadyjskich dowodów, które przekonałyby decydentów do inwestowania w kierowane przez podstawową opiekę medyczną spotkania grupowe dla osób starszych z T2DM, chyba że uzyskano dalsze dowody na to, że działają. Badacze proponują zaradzenie tej luce. Przeprowadzą pomiary w miesiącu 0 (linia bazowa), 12 (w połowie interwencji) i 24 (koniec interwencji). Badacze oceniają główne wyniki po 24 miesiącach, ale będą obserwować zmiany po 36 miesiącach (12-miesięczna obserwacja). Ponadto badacze będą uzyskiwać co trzy miesiące dane do badań krwi w ramach rutynowego postępowania z pacjentem przed każdą z trzymiesięcznych Wizyt Grupowych (Interwencja) oraz podczas indywidualnych wizyt pacjentów (zwykła opieka). W tych trzymiesięcznych odstępach asystent naukowy (RA#1) będzie administrował instrumentem zbierania Wykorzystania Zasobów Zdrowia (HUI3) i EQ-5D.

ZNACZENIE: Pomimo obciążenia klinicznego T2DM wśród starszych Kanadyjczyków oraz możliwości systemu podstawowej opieki zdrowotnej w zakresie dostarczania innowacyjnej multidyscyplinarnej opieki i edukacji, nie przeprowadzono randomizowanych badań kontrolowanych (RCT) w tym celu. Badanie „GAP” zastosuje koncepcyjne innowacje kliniczne w ramach wizyt grupowych w podstawowej opiece zdrowotnej w celu uwzględnienia potrzeb zdrowotnych osób starszych z cukrzycą. Istnieje potrzeba szeroko zakrojonych kanadyjskich badań ilościowych nad GA, a badacze skupiają się na istotnym problemie klinicznym – cukrzycy u osób starszych. Czy prowadzone przez podstawową opiekę medyczną, wizyty grupowe zmniejszają HbA1C, poprawiają jakość życia i robią to za rozsądną cenę? Jeśli odpowiedź jest zachęcająca, istnieje możliwość „zwiększenia skali” modelu poprzez podziały, prowincje i ostatecznie na cały kraj.