GMV'er i primærpleje: En RCT af gruppebaserede versus individuelle aftaler for at reducere HbA1c hos ældre mennesker (GAP)

Type 2 diabetes mellitus (T2DM) hos ældre mennesker er et ubestridt sundhedsproblem. Mere end 1,1 millioner mennesker diagnosticeret med diabetes mellitus (DM) i Canada er over 65 år. Hyppigheden af ​​T2DM hos ældre er accelererende, selv når der justeres for alder. Den samlede prævalens i lokalsamfundet er således stigende baseret på det større antal ældre, en øget rate blandt de ældre og forbedrede overlevelsesrater for mennesker med DM.

Den økonomiske byrde af DM til det canadiske sundhedssystem vil nærme sig 17 milliarder dollars om året i 2020. Ud over den direkte sundhedsbyrde ved T2DM er tilstanden en uafhængig risikofaktor for fald og demens - to af de 'geriatriske giganter'. T2DM er 'et vigtigt uløst problem, som tidligere ikke er blevet anerkendt' og anses for at øge 'biologisk alder' med 2 år hos personer over 70 år.

Selvom behandling kan forbedre den kliniske bane for ældre mennesker med T2DM, modtager mange ikke vejledende pleje. Kombinationer af lægemiddelbehandling, fysisk aktivitet, ernæringsrådgivning og kropsvægtstyring reducerer risikofaktorer, forsinker sygdomsdebut og mindsker antallet af komplikationer.

Gruppeaftaler (GA'er) - også kaldet gruppelægebesøg eller delte lægeaftaler kan bidrage til forbedret T2DM-pleje for ældre mennesker i den primære pleje. Innovationen i denne undersøgelse er at foretage forskning i én undersøgelse for at bestemme 1) den kliniske effektivitet; 2) livskvalitet; og 3) økonomiske konsekvenser af gruppeaftaler for ældre mennesker med T2DM.

'Gruppeaftaler' findes i forskellige former. Deres oprindelse tilskrives ofte Noffsinger og også Ward. I en gruppeaftale arbejder en læge sammen med en sygeplejerske og en 'behaviourist' (beskrevet på side 12c) for at tage sig af otte til tolv patienter i løbet af en 60-120 minutters aftale.

En nylig systematisk gennemgang af gruppeaftaler i T2DM udført af to nuværende co-investigatorer (HOUSDEN, DAWES) fremhævede behovet for en canadisk primærpleje-RCT, der ville udvide tidligere forskning fra Italien. Udvidelsen af ​​forskningen i denne undersøgelse er at have en primærlæge til at lede gruppeaftaler, og at RCT udelukkende omfatter mænd og kvinder i alderen 65 år og ældre.

Den kliniske og samfundsmæssige betydning af T2DM hos ældre mennesker er ikke bestridt. 'Diabetes mellitus er en alvorlig tilstand med potentielt ødelæggende komplikationer, der påvirker alle aldersgrupper i hele verden'.

Diabetesepidemiologi blev gennemgået i 2013 Canadian Diabetes Practice Guidelines og Public Health Agency i Canadas 'Diabetes in Facts & Figures'. For at gøre denne litteratur 'kritisk' vil efterforskerne fokusere på 1) den accelererende hastighed af diagnosticering af type 2-diabetes hos ældre mennesker; 2) udfordringen med at levere diabetesbehandling af høj kvalitet til en overkommelig pris i et traditionelt en-til-en møde i primærplejen ; 4) en kort gennemgang af validiteten og begrænsningerne af HbA1C som et mål for T2DM-selvledelse; og 5) den teoretiske ramme, der ligger til grund for deres gruppeudnævnelsesintervention.

Fra 2013 Canadian Clinical Practice Guidelines for Diabetes, fra 2009, havde 6,8 % af canadierne (2,4 millioner mennesker) tilstanden. Dette repræsenterede en stigning på 230 % sammenlignet med prævalensestimater 11 år tidligere. Et årti fra nu forventes yderligere 1,3 millioner canadiere at have T2DM. Diabetes og dens komplikationer øger omkostninger og servicepres på Canadas offentligt finansierede sundhedssystem. Mennesker med diabetes var tre gange mere tilbøjelige til at kræve hospitalsindlæggelse i det foregående år med længere ophold.

God metabolisk kontrol af diabetes forhindrer komplikationer. Dette kræver livsstils- og adfærdsændringer. I Canada er den sædvanlige kliniske behandling af diabetes via individuelle patientkonsultationer kombineret med 'ad hoc' pædagogisk rådgivning under en aftale i familiepraksis eller henvisning til et pædagogisk støtteprogram, hvis det er muligt. Selvom traditionel levering af primær pleje behandler kliniske problemer, er den ikke i stand til at omfavne principperne om adfærdsændring (compliance/adhærens), som er en væsentlig del af kronisk sygdomshåndtering.

De canadiske retningslinjer for praksis for T2DM opfordrer til psykologisk støtte, træningsfremme og ernæringsrådgivning. Traditionelle en-til-en kliniske møder i et gebyr-for-service-miljø tilskynder ikke til en sådan koordineret pleje. Der er en opfordring til at forbedre omfanget af diabetesbehandling, der i øjeblikket tilbydes i Canada. Citatet 'hvis du bliver ved med at gøre, hvad du altid har gjort, vil du blive ved med at få, hvad du altid har fået' er relevant i denne indstilling.

Traditionelle en-til-en kliniske møder vil altid have en plads i leveringen af ​​sundhedsydelser.

Men i lyset af de fælles behov på tværs af patienter og de voksende omkostninger til behandling af dem med T2DM - tager efterforskerne spørgsmålet op: 'Er der en mere effektiv måde at tilskynde til succesfuld selvstyring af patienter for ældre mennesker med T2DM.

To store ressourcer om gruppeaftaler vedrører forskellige medicinske indstillinger (dvs. ikke primærpleje alene). 'Bibelen' om gruppeaftaler er Dr. Edward Noffsingers 500 sider lange bog Running Group Visits in Your Practice (2009). Han beskriver to hovedtyper af GA'er - ikke begrænset til den primære pleje. En anden grundlæggende kilde for især canadiere er The Group Medical Appointment Manual (First Edition 2007) udgivet af Northern Health Authority i British Columbia (udviklet efter et besøg af Dr. Noffsinger).

I kliniske forsøg kommer de mest overbevisende data for gruppeaftaler, der giver overlegen kontrol med hæmoglobinAA1C, fra Dr. Trento og Porta, Universitetet i Torino, Italien. Patienter, der deltog i strukturerede gruppeaftaler, reducerede deres HbA1C med 0,9 % (effektstørrelse 0,56) sammenlignet med kontrolgruppemodparter. Der er en række forskelle mellem disse undersøgelser og det efterforskerne foreslår. For det første fandt undersøgelser i Torino og omkring Italien sted i 'hospitalsbaserede klinikker', ikke almindelige primære plejemiljøer. For det andet var deltagerne i Torino-undersøgelserne 64 år, i gennemsnit -yngre end i vores foreslåede undersøgelse. For det tredje inkluderede Torino-undersøgelser ikke et generisk livskvalitetsmål (f. EQ-5D) og estimerede ikke sundhedsydelser. For det fjerde kan sundhedsøkonomiske implikationer ikke ekstrapoleres fra det italienske til det canadiske sundhedssystem.

I betragtning af alle publicerede RCT'er fandt HOUSDEN og DAWES (medforskere) en signifikant 0,46 % reduktion i HbA1C på tværs af 10 RCT'er, der opfyldte deres inklusionskriterier. Men i et 12-måneders US Veteran Affairs Medical Center-forsøg havde GA-patienter kun en forbedring på 0,3 % i forhold til patienter randomiseret til individuel behandling (effektstørrelse 0,21). Bortset fra undersøgelsens varighed virkede tilgangen mellem USA og University of Turin undersøgelser ens.

Ovennævnte HOUSDEN og DAWES' systematiske gennemgang fremhævede, at ingen RCT i Primary Care-indstillingen undersøgte gruppeaftaler som et middel til at forbedre patientbehandlingen målt ved HbAIC eller et andet klinisk mål. Tidligere publicerede artikler, der beskriver T2DM-gruppeaftaler i den primære pleje, fokuserede på patienttilfredshed og lægeopfattelse.

Sådan forskning giver værdifuld indsigt i barrierer og facilitatorer for gruppeaftaler. Ingen undersøgelser besvarede dog spørgsmålet 'Forbedrer gruppeaftaler ledet af primær pleje den metaboliske kontrol ved diabetes?' HOUSDEN rapporterede, at varigheden af ​​gruppeaftaler (dvs. 24 måneder) var signifikant forbundet med resultatet (ca. 0,25 % lavere HbA1C pr. år), men antallet af GA'er var det ikke. Det informerede efterforskernes beslutning om at gennemføre en RCT over to år.

Begrundelsen for gruppeaftaler bygger på den socialkognitive teori og transteoretiske forandringsstadier på individuelt niveau og bringer gruppedynamikker til udtryk, som ikke er tilgængelige i en individuel aftale. Efterforskerne understreger, at GA'er kombinerer tre elementer: 1) lægebehandling; 2) sygdomsspecifik uddannelse (f.eks. betydningen af ​​HbA1C, sunde fødevarevalg); og 3) udvikling af livsfærdigheder såsom målsætning, handlingsplanlægning og problemløsning.

Patienter, der deltager i Gruppeaftaler, er per definition i den 'post-intentionelle' fase (transteoretisk model), når de modtager undervisning. De kender deres diagnose og erkender behovet for at gøre noget ved det. Således bevæger gruppeaftaler sig ud over blot undervisning af medicinske fakta og er 'dynamiske', idet læseplanen vil fokusere på nøgleudfordringer, der dukker op i processen med at omsætte mål til handling.

Tilsammen vil disse komponenter hjælpe patienter med at vedtage en sundere livsstil (handling) og også opretholde disse sundhedsadfærdsændringer, når de oplever tilbageslag eller fiaskoer (mestring). Dette er i overensstemmelse med den transteoretiske model og sundhedshandlingsprocessens tilgang.

Bemærk, at gruppeaftaler også styrker selveffektivitet og følelsesmæssig støtte.

Dette står i kontrast til en traditionel individuel aftale i primærplejen, hvor 1) klinikeren måske eller måske ikke får tid til rådgivning i en travl hverdag eller 2) giver generiske mundtlige råd eller henvisning uden opmærksomhed på specifikke ernærings- eller fysiske aktivitetsmål, der kan være mest passende for patienten. Efterforskerne foreslår elementer til GA'er, der er i overensstemmelse med bedste evidens og patientpræference.

På den ene side kan gruppeaftaler i første omgang virke som en logisk komponent i diabetesbehandlingens kontinuum. En del af den primære sundhedspleje, herunder vores samarbejdspartneres, tilbyder dem. Der er godkendelse fra provinsregeringen og British Columbia (BC) Medical Association (BCMA) (gennem General Practice Services Committee). Alligevel er der ingen kvantitative metaboliske (HbA1C) eller økonomiske data (QALY/sundhedsplejeudnyttelse) om resultaterne af gruppeaftaler specifikt til ældre patienter med T2DM i den canadiske primære pleje.

Derfor antyder denne strenge gennemgang af litteraturen - der er endnu INGEN klare canadisk beviser, der ville overbevise politikere om at investere i primærpleje-ledede gruppeudnævnelser for ældre mennesker med T2DM, medmindre der blev opnået yderligere beviser for at vise, at de virker. Efterforskerne foreslår at løse dette hul. De vil udføre målinger ved 0 (baseline), 12 (midt-intervention) og 24 (slut af-intervention), måneder. Efterforskerne vurderer primære resultater efter 24 måneder, men vil følge op for at evaluere forandringer efter 36 måneder (12 måneders opfølgning). Derudover vil efterforskerne indhente tremåneders data til blodprøver som en del af rutinemæssig patientbehandling før hver af de tremåneders gruppeaftaler (intervention) og ved individuelle patientaftaler (sædvanlig pleje). Med disse tre-måneders intervaller vil en forskningsassistent (RA#1) administrere indsamlingsinstrumentet for Health Resource Utilization (HUI3) og EQ-5D.

BETYDNING: På trods af den kliniske byrde af T2DM blandt ældre canadiere og potentialet for det primære sundhedssystem til at levere innovativ multidisciplinær pleje og uddannelse, har der ikke været nogen randomiserede kontrollerede forsøg (RCT'er) med det mål. "GAP"-undersøgelsen vil anvende konceptuelle kliniske innovationer i gruppeaftaler i den primære sundhedspleje til sundhedsbehovet hos ældre voksne med diabetes. Der er behov for kvantitativ canadisk forskning i GA'er bredt, og efterforskerne retter sig mod det væsentlige kliniske problem - diabetes hos ældre mennesker. Leder primærpleje, gruppeaftaler reducerer HbA1C, forbedrer livskvaliteten og gør det til en rimelig pris? Hvis svaret er opmuntrende, er der potentiale til at 'opskalere' modellen via divisioner, provinser og i sidste ende landsdækkende.