GMV в первичной медико-санитарной помощи: РКИ групповых и индивидуальных приемов для снижения уровня HbA1c у пожилых людей (GAP)

Сахарный диабет 2 типа (СД2) у пожилых людей является бесспорной проблемой для здоровья. Более 1,1 миллиона человек с диагнозом сахарный диабет (СД) в Канаде старше 65 лет. Частота СД2 у пожилых людей увеличивается даже с поправкой на возраст. Таким образом, общая распространенность в сообществе увеличивается за счет увеличения числа пожилых людей, увеличения показателя среди этих пожилых людей и улучшения показателей выживаемости людей с СД.

Финансовое бремя DM для канадской системы здравоохранения к 2020 году приблизится к 17 миллиардам долларов в год. Помимо прямого бремени для здоровья, связанного с СД2, это состояние является независимым фактором риска падений и деменции — двух «гериатрических гигантов». СД2 является «важной нерешенной проблемой, которая ранее не признавалась» и считается, что он увеличивает «биологический возраст» на 2 года у лиц старше 70 лет.

Хотя лечение может улучшить клиническую картину пожилых людей с СД2, многие из них не получают стандартного лечения. Комбинация медикаментозного лечения, физической активности, рекомендаций по питанию и контроля массы тела снижает факторы риска, отсрочивает начало заболевания и снижает частоту осложнений.

Групповые визиты к врачу (GA), также называемые групповыми визитами к врачу или совместными визитами к врачу, могут способствовать улучшению ухода за пожилыми людьми с СД2 в учреждениях первичной медико-санитарной помощи. Нововведением этого исследования является проведение исследования в рамках одного исследования для определения 1) клинической эффективности; 2) качество жизни; и 3) экономические последствия групповых приемов для пожилых людей с СД2.

«Групповые встречи» существуют в различных формах. Их происхождение часто приписывают Ноффсингеру, а также Уорду. На групповом приеме один врач работает с медсестрой и «бихевиористом» (см. описание на стр. 12c), чтобы ухаживать за восемью-двенадцатью пациентами в течение одного 60-120-минутного приема.

Недавний систематический обзор групповых назначений пациентов с СД2, выполненный двумя нынешними соисследователями (HOUSDEN, DAWES), выявил необходимость канадского РКИ по первичной медико-санитарной помощи, которое расширило бы предыдущее исследование в Италии. Расширение этого исследования заключается в том, что врач первичного звена будет вести групповые приемы, а РКИ будет включать исключительно мужчин и женщин в возрасте 65 лет и старше.

Клиническая и социальная значимость СД2 у пожилых людей не оспаривается. «Сахарный диабет — это серьезное заболевание с потенциально разрушительными осложнениями, поражающее все возрастные группы во всем мире».

Эпидемиология диабета была рассмотрена в Канадских практических рекомендациях по диабету 2013 г. и в публикации Агентства общественного здравоохранения Канады «Диабет в фактах и ​​цифрах». Чтобы сделать эту литературу «критической», исследователи сосредоточат внимание на 1) ускорении диагностики диабета 2 типа у пожилых людей; 2) проблема предоставления качественной помощи при диабете по доступной цене при традиционной индивидуальной встрече с первичной медико-санитарной помощью ; 4) краткий обзор достоверности и ограничений HbA1C как меры самоконтроля при СД2; и 5) теоретическую основу, лежащую в основе их вмешательства по групповым назначениям.

Согласно Канадским клиническим рекомендациям по диабету 2013 г., по состоянию на 2009 г. 6,8% канадцев (2,4 миллиона человек) страдали этим заболеванием. Это представляет собой увеличение на 230% по сравнению с оценками распространенности 11 лет назад. Ожидается, что через десять лет еще 1,3 миллиона канадцев будут страдать СД2. Диабет и его осложнения увеличивают расходы и нагрузку на систему здравоохранения Канады, финансируемую государством. Люди с диабетом в три раза чаще нуждались в госпитализации в предыдущем году при более длительном пребывании.

Хороший метаболический контроль диабета предотвращает осложнения. Это требует изменения образа жизни и поведения. В Канаде обычная клиническая помощь при диабете заключается в индивидуальных консультациях пациентов в сочетании с «специальными» образовательными консультациями во время посещения семейной практики или направлением в программу образовательной поддержки, если таковая имеется. Хотя традиционная первичная медико-санитарная помощь решает клинические проблемы, она не учитывает принципы изменения поведения (соблюдение/приверженность), которые являются неотъемлемой частью лечения хронических заболеваний.

Канадские практические рекомендации по лечению СД2 требуют психологической поддержки, поощрения физических упражнений и рекомендаций по питанию. Традиционные индивидуальные клинические встречи с оплатой за услуги не поощряют такую ​​скоординированную помощь. Существует призыв улучшить объем лечения диабета, предлагаемого в настоящее время в Канаде. Цитата «если вы будете продолжать делать то, что делали всегда, вы будете получать то, что всегда получали» актуальна в данном случае.

Традиционные индивидуальные клинические встречи всегда будут иметь место в оказании медицинских услуг.

Однако, учитывая общие потребности пациентов и растущие затраты на лечение пациентов с СД2, исследователи задаются вопросом: «Существует ли более эффективный способ поощрения пациентов пожилого возраста с СД2 к успешному самоконтролю».

Два основных ресурса по групповым приемам относятся к различным медицинским учреждениям (т. е. не только к первичной медико-санитарной помощи). «Библией» групповых встреч является 500-страничная книга доктора Эдварда Нофсингера «Проведение групповых посещений в вашей практике» (2009). Он описывает два основных типа ГА, не ограничиваясь учреждениями первичной медико-санитарной помощи. Вторым основополагающим источником, в частности для канадцев, является «Руководство по записи на прием к врачу» (первое издание 2007 г.), опубликованное Управлением здравоохранения Севера в Британской Колумбии (разработанное после визита доктора Нофсингера).

В клинических испытаниях наиболее убедительные данные о групповых приемах, обеспечивающих превосходный контроль гемоглобина AA1C, получены от докторов. Тренто и Порта, Туринский университет, Италия. У пациентов, которые посещали структурированные групповые приемы, уровень HbA1C снизился на 0,9% (величина эффекта 0,56) по сравнению с коллегами из контрольной группы. Между этими исследованиями и тем, что предлагают исследователи, есть ряд различий. Во-первых, исследования в Турине и по всей Италии проводились в «больничных клиниках», а не в обычных учреждениях первичной медико-санитарной помощи. Во-вторых, участникам туринских исследований было 64 года, что в среднем моложе, чем в предлагаемом нами исследовании. В-третьих, исследования в Турине не включали общий показатель качества жизни (например, EQ-5D) и не оценивали услуги здравоохранения. В-четвертых, экономические последствия для здравоохранения нельзя экстраполировать с итальянской на канадскую систему здравоохранения.

Принимая во внимание все опубликованные РКИ, HOUSDEN и DAWES (соисследователи) обнаружили значительное снижение уровня HbA1C на 0,46% в 10 РКИ, которые соответствовали их критериям включения. Однако в ходе 12-месячного исследования, проведенного в Медицинском центре по делам ветеранов США, у пациентов с ГА было улучшение только на 0,3% по сравнению с пациентами, рандомизированными для индивидуального лечения (величина эффекта 0,21). За исключением продолжительности исследования, подход в исследованиях США и Университета Турина оказался схожим.

Вышеупомянутый систематический обзор HOUSDEN и DAWES показал, что ни в одном РКИ в учреждениях первичной медико-санитарной помощи групповые приемы не рассматривались как средство улучшения ведения пациентов, измеряемого HbAIC или другим клиническим показателем. Предыдущие опубликованные статьи, описывающие групповые встречи с СД2 в учреждениях первичной медико-санитарной помощи, были сосредоточены на удовлетворенности пациентов и восприятии врачей.

Такое исследование дает ценную информацию о барьерах и посредниках на групповых встречах. Однако ни одно исследование не дало ответа на вопрос: «Улучшают ли групповые приемы под руководством первичной медико-санитарной помощи метаболический контроль при диабете?» HOUSDEN сообщил, что продолжительность групповых приемов (т. е. 24 месяца) была в значительной степени связана с исходом (снижение HbA1C примерно на 0,25% в год), но количество ГА — нет. Это послужило основанием для решения исследователей провести РКИ через два года.

Обоснование групповых встреч основано на социальной когнитивной теории и транстеоретических стадиях изменений на индивидуальном уровне и приводит в действие групповую динамику, которая недоступна при индивидуальных встречах. Исследователи подчеркивают, что ГА сочетают в себе три элемента: 1) медицинскую помощь; 2) обучение по конкретным заболеваниям (например, значение HbA1C, выбор здоровой пищи); и 3) развитие жизненных навыков, таких как постановка целей, планирование действий и решение проблем.

Пациенты, которые посещают групповые приемы, по определению находятся в «пост-интенциональной» фазе (транстеоретическая модель), когда они получают образование. Они знают свой диагноз и осознают необходимость что-то с этим делать. Таким образом, групповые занятия выходят за рамки простого ознакомления с медицинскими фактами и являются «динамичными» в том смысле, что учебная программа будет сосредоточена на ключевых проблемах, возникающих в процессе превращения целей в действия.

В совокупности эти компоненты помогут пациентам вести более здоровый образ жизни (действие), а также поддерживать эти изменения поведения в отношении здоровья, когда они сталкиваются с неудачами или неудачами (преодоление). Это согласуется с транстеоретической моделью, а также с подходом к процессу действий в отношении здоровья.

Обратите внимание, что групповые встречи также усиливают самоэффективность и эмоциональную поддержку.

Это отличается от традиционного индивидуального приема в первичной медико-санитарной помощи, когда 1) клиницист может выделить или не выделить время для консультирования в плотном графике или 2) дает общие устные советы или направления, не обращая внимания на конкретные цели в области питания или физической активности, которые могут быть наиболее подходящими для пациента. пациент. Исследователи предлагают элементы для ГА, которые согласуются с наилучшими доказательствами и предпочтениями пациентов.

С одной стороны, групповые приемы на первый взгляд могут показаться логичным компонентом континуума лечения диабета. Их предлагает часть практик первичной медико-санитарной помощи, в том числе наши сотрудники. Существует одобрение правительства провинции и Медицинской ассоциации Британской Колумбии (BCMA) (через Комитет по услугам общей практики). Тем не менее, отсутствуют количественные метаболические (HbA1C) или экономические данные (QALY/использование медицинской помощи) по результатам групповых приемов специально для пожилых пациентов с СД2 в канадских учреждениях первичной медико-санитарной помощи.

Таким образом, этот тщательный обзор литературы показывает, что пока НЕТ четких канадских доказательств, которые убедили бы политиков инвестировать в групповые приемы под руководством первичной медико-санитарной помощи для пожилых людей с СД2, если не будут получены дополнительные доказательства того, что они работают. Исследователи предлагают восполнить этот пробел. Они будут проводить измерения в 0 (исходный уровень), 12 (середина вмешательства) и 24 (конец вмешательства) месяцев. Исследователи оценивают первичные исходы через 24 месяца, но будут наблюдать изменения через 36 месяцев (последующее наблюдение через 12 месяцев). Кроме того, исследователи будут получать трехмесячные данные по анализам крови в рамках обычного ведения пациентов перед каждым из трехмесячных групповых приемов (вмешательство) и на индивидуальных приемах пациентов (обычный уход). В эти трехмесячные интервалы ассистент-исследователь (RA#1) будет управлять прибором для сбора данных об использовании ресурсов здравоохранения (HUI3) и EQ-5D.

ЗНАЧИМОСТЬ: Несмотря на клиническое бремя СД2 среди пожилых канадцев и потенциал системы первичной медико-санитарной помощи для обеспечения инновационной междисциплинарной помощи и обучения, рандомизированных контролируемых испытаний (РКИ) с этой целью не проводилось. В исследовании GAP будут применены концептуальные клинические инновации в групповых приемах в учреждениях первичной медико-санитарной помощи для удовлетворения медицинских потребностей пожилых людей с диабетом. В Канаде необходимы количественные исследования ГА в целом, и исследователи нацелены на существенную клиническую проблему - диабет у пожилых людей. Снижают ли групповые приемы под руководством первичной медико-санитарной помощи уровень HbA1C, улучшают ли они качество жизни и делают ли это по разумной цене? Если ответ обнадеживает, существует потенциал для «расширения» модели по подразделениям, провинциям и, в конечном счете, по всей стране.