1차 진료의 GMV: 노인의 HbA1c 감소를 위한 그룹 기반 대 개인 약속의 RCT (GAP)

노인의 제2형 진성 당뇨병(T2DM)은 명백한 건강 문제입니다. 캐나다에서 당뇨병(DM) 진단을 받은 110만 명 이상의 사람들이 65세 이상입니다. 노인의 T2DM 비율은 연령에 맞게 조정하더라도 가속화되고 있습니다. 따라서 전체 지역사회 유병률은 노인 인구 증가, 노인 인구 증가, DM 환자의 생존율 향상에 따라 증가하고 있습니다.

캐나다 의료 시스템에 대한 DM의 재정적 부담은 2020년까지 연간 170억 달러에 달할 것입니다. T2DM의 직접적인 건강 부담을 넘어, 이 상태는 '노인 거인'의 두 가지인 낙상과 치매에 대한 독립적인 위험 요소입니다. T2DM은 '기존에 인정되지 않은 중요한 미해결 문제'로 70세 이상에서 '생물학적 연령'을 2세 증가시키는 것으로 여겨진다.

치료를 통해 T2DM이 있는 노인의 임상 궤적을 개선할 수 있지만 많은 사람들이 가이드라인 치료를 받지 않습니다. 약물 치료, 신체 활동, 영양 조언 및 체중 관리의 조합은 위험 요인을 줄이고 질병의 발병을 지연시키며 합병증의 비율을 줄입니다.

그룹 약속(GA) - 그룹 의료 방문 또는 공유 의료 약속이라고도 하며 1차 진료 환경에서 노인을 위한 T2DM 치료를 개선하는 데 기여할 수 있습니다. 이 연구의 혁신은 1) 임상적 효과를 결정하기 위해 한 연구에서 연구를 수행하는 것입니다. 2) 삶의 질 및 3) T2DM이 있는 고령자를 위한 그룹 예약의 경제적 영향.

'단체약속'은 다양한 형태로 존재합니다. 그들의 기원은 종종 Noffsinger와 Ward에 기인합니다. 그룹 약속에서 한 명의 의사가 간호사 및 '행동주의자'(12c페이지에 설명됨)와 협력하여 60-120분의 약속 시간 동안 8-12명의 환자를 돌봅니다.

2명의 현재 공동 조사자(HOUSDEN, DAWES)가 수행한 T2DM의 그룹 약속에 대한 최근 체계적 검토는 이탈리아의 이전 연구를 확장할 캐나다 1차 진료 RCT의 필요성을 강조했습니다. 이 연구의 연구 확장은 1차 진료 의사가 그룹 약속을 주도하고 RCT가 65세 이상의 남성과 여성만 포함하도록 하는 것입니다.

노인에서 T2DM의 임상적 및 사회적 중요성은 논쟁의 여지가 없습니다. '당뇨병은 전 세계 모든 연령대에 영향을 미치는 잠재적으로 파괴적인 합병증이 있는 심각한 상태입니다.'

당뇨병 역학은 2013 Canadian Diabetes Practice Guidelines and Public Health Agency of Canada's 'Diabetes in Facts & Figures'에서 검토되었습니다. 이 문헌을 '비판적'으로 만들기 위해 연구자들은 1) 노년층에서 제2형 당뇨병 진단의 가속화 속도; 2) 전통적인 일대일 1차 진료에서 저렴하게 양질의 당뇨병 진료를 제공하는 문제 3) 이 분야에 대한 캐나다 1차 진료 연구가 없는 상황에서 환자 자가 관리를 개선하기 위해 GA 테스트에 대한 국제적 증거에서 얻은 균형 ; 4) T2DM 자가 관리의 척도로서 HbA1C의 타당성과 한계에 대한 간략한 검토; 5) Group Appointment 개입을 뒷받침하는 이론적 프레임워크.

2013년 캐나다 당뇨병 임상진료지침에 따르면 2009년 현재 캐나다인의 6.8%(240만 명)가 당뇨병을 앓고 있다. 이는 11년 전 유병률 추정치에 비해 230% 증가한 수치입니다. 지금부터 10년 후에 추가로 130만 명의 캐나다인이 T2DM을 가질 것으로 예상됩니다. 당뇨병과 그 합병증은 캐나다의 공적 자금 지원 의료 시스템에 대한 비용과 서비스 압력을 증가시킵니다. 당뇨병 환자는 재원 기간이 길어 전년도에 입원해야 할 확률이 3배 더 높았습니다.

당뇨병의 좋은 대사 조절은 합병증을 예방합니다. 이를 위해서는 생활 방식과 행동 수정이 필요합니다. 캐나다에서 당뇨병에 대한 일반적인 임상 치료는 가족 진료 예약 중 '임시' 교육 조언과 결합된 개별 환자 상담 또는 가능한 경우 교육 지원 프로그램 추천을 통해 이루어집니다. 전통적인 1차 의료 제공이 임상 문제를 다루기는 하지만 만성 질환 관리의 필수적인 부분인 행동 변화(순응/순응)의 원칙을 수용하지 못합니다.

T2DM에 대한 캐나다 진료 지침은 심리적 지원, 운동 촉진 및 영양 조언을 요구합니다. 유료 서비스 환경에서 전통적인 일대일 임상 만남은 그러한 조정된 치료를 권장하지 않습니다. 현재 캐나다에서 제공되는 당뇨병 치료 범위를 개선하라는 요구가 있습니다. '항상 해오던 일을 계속하면 항상 가졌던 것을 얻게 될 것입니다'라는 인용구는 이 설정과 관련이 있습니다.

전통적인 일대일 임상 만남은 항상 의료 서비스 제공에서 자리를 차지할 것입니다.

그러나 환자의 공통적인 필요와 T2DM 환자를 치료하기 위한 급증하는 비용을 고려할 때 조사관은 'T2DM이 있는 노인을 위한 성공적인 환자 자기 관리를 장려하는 보다 효과적인 방법이 있습니까?

Group Appointments의 두 가지 주요 리소스는 다양한 의료 환경(즉, 1차 진료 단독이 아님)과 관련됩니다. Group Appointments의 'Bible'은 Dr. Edward Noffsinger의 500페이지 분량의 저서 Running Group Visits in Your Practice(2009)입니다. 그는 1차 진료 환경에 국한되지 않는 두 가지 주요 유형의 GA를 설명합니다. 특히 캐나다인을 위한 두 번째 기본 출처는 브리티시 컬럼비아의 북부 보건 당국에서 발행한 The Group Medical Appointment Manual(초판 2007)입니다(Dr. Noffsinger의 방문 후 개발됨).

임상 시험에서, 헤모글로빈AA1C의 우수한 제어를 제공하는 Group Appointments에 대한 가장 강력한 데이터는 Drs. Trento와 Porta, 이탈리아 토리노 대학. 구조화된 그룹 약속에 참석한 환자는 대조군에 비해 HbA1C가 0.9% 감소했습니다(효과 크기 0.56). 이 연구와 조사관이 제안한 것 사이에는 많은 차이점이 있습니다. 첫째, 토리노와 이탈리아 주변에서 연구는 일반 1차 진료 환경이 아닌 '병원 기반 진료소'에서 이루어졌습니다. 둘째, 토리노 연구 참가자는 평균 64세로 제안된 연구보다 젊었습니다. 셋째, 토리노 연구에는 일반적인 삶의 질 측정이 포함되지 않았습니다(예: EQ-5D) 건강 효용을 추정하지 않았습니다. 넷째, 건강 경제적 의미는 이탈리아에서 캐나다 건강 시스템으로 추정할 수 없습니다.

공개된 모든 RCT를 고려하여 HOUSDEN 및 DAWES(공동 조사자)는 포함 기준을 충족하는 10개의 RCT에서 HbA1C가 0.46% 크게 감소한 것을 발견했습니다. 그러나 12개월간의 미국 재향 군인회 의료 센터(Veteran Affairs Medical Center) 시험에서 GA 환자는 개별 치료에 무작위 배정된 환자에 비해 0.3%만 개선되었습니다(효과 크기 0.21). 연구 기간 외에는 미국과 토리노 대학 연구 간의 접근 방식이 유사하게 나타났습니다.

앞서 언급한 HOUSDEN 및 DAWES의 체계적 검토에서는 1차 진료 환경의 RCT가 HbAIC 또는 다른 임상 측정으로 측정된 환자 관리를 개선하기 위한 수단으로 Group Appointments를 조사하지 않았음을 강조했습니다. 1차 진료 환경에서 T2DM 그룹 약속을 설명하는 이전에 발표된 논문은 환자 만족도와 의사의 인식에 중점을 두었습니다.

이러한 연구는 그룹 약속에 대한 장애물과 촉진제에 대한 귀중한 통찰력을 제공합니다. 그러나 '일차 진료가 주도하는 그룹 예약이 당뇨병의 대사 조절을 개선합니까?'라는 질문에 답한 연구는 없습니다. HOUSDEN은 Group Appointments 기간(즉, 24개월)이 결과(연간 HbA1C 약 0.25% 감소)와 유의미한 관련이 있었지만 GA 수는 그렇지 않았다고 보고했습니다. 이는 2년에 걸쳐 RCT를 수행하기로 한 조사관의 결정에 영향을 미쳤습니다.

그룹 약속의 이론적 근거는 개인 수준에서 사회적 인지 이론과 초이론적 변화 단계를 기반으로 하며 개인 약속에서 사용할 수 없는 그룹 역학을 제공합니다. 조사관은 GA가 세 가지 요소를 결합한다고 강조합니다. 1) 의료; 2) 질병별 교육(예: HbA1C의 중요성, 건강한 음식 선택) 3) 목표 설정, 실행 계획 및 문제 해결과 같은 삶의 기술 개발.

그룹 약속에 참석하는 환자는 교육을 받을 때 정의상 '의도 이후' 단계(초이론적 모델)에 있습니다. 그들은 자신의 진단을 알고 이에 대해 조치를 취해야 할 필요성을 인식합니다. 따라서 Group Appointments는 단순한 의학적 사실 교육을 넘어서고 커리큘럼이 목표를 실행으로 옮기는 과정에서 표면화되는 주요 문제에 초점을 맞춘다는 점에서 '동적'입니다.

전체적으로 이러한 구성 요소는 환자가 더 건강한 라이프스타일(행동)을 채택하고 좌절이나 실패(대처)를 경험할 때 이러한 건강 행동 변화를 유지하는 데 도움이 될 것입니다. 이는 초이론적 모델 및 건강 조치 프로세스 접근법과 일치합니다.

그룹 약속은 또한 자기 효능감과 정서적 지원을 강화합니다.

이는 1) 임상의가 바쁜 일정으로 상담 시간을 할애하거나 하지 않을 수 있거나 2) 환자에게 가장 적합할 수 있는 특정 영양 또는 신체 활동 목표에 주의를 기울이지 않고 일반적인 구두 조언 또는 추천을 제공하는 전통적인 일차 진료 개인 예약과 대조됩니다. 환자. 조사관은 최상의 증거 및 환자 선호도와 일치하는 GA 요소를 제안합니다.

한편으로 Group Appointments는 처음에는 당뇨병 치료 연속체의 논리적 구성 요소로 보일 수 있습니다. 공동 작업자를 포함하여 일차 진료 관행의 일부가 이를 제공합니다. 주 정부와 브리티시 컬럼비아(BC) 의료 협회(BCMA)(일반 진료 서비스 위원회를 통해) 승인이 있습니다. 그러나 캐나다 1차 진료 환경에서 특히 T2DM이 있는 노인 환자를 위한 그룹 약속의 결과에 대한 정량적 대사(HbA1C) 또는 경제적 데이터(QALY/의료 이용률)는 남아 있지 않습니다.

따라서 문헌에 대한 이 엄격한 검토는 정책입안자들이 효과가 있음을 보여주는 추가 증거가 확보되지 않는 한 T2DM 노인을 위한 1차 진료 주도 그룹 약속에 투자하도록 설득할 명확한 캐나다 증거가 아직 없음을 시사합니다. 연구자들은 이 격차를 해결할 것을 제안합니다. 그들은 0(기준선), 12(개입 중간) 및 24(개입 종료) 개월에 측정을 수행합니다. 조사관은 24개월에 주요 결과를 평가하지만 36개월(12개월 추적)에 변화를 평가하기 위해 후속 조치를 취할 것입니다. 또한 조사관은 각 3개월 그룹 예약(개입) 전과 개별 환자 예약(일반적인 치료) 전에 일상적인 환자 관리의 일환으로 혈액 검사에 대한 3개월 데이터를 얻을 것입니다. 이 3개월 간격으로 연구 조교(RA#1)가 HUI3(Health Resource Utilization) 수집 기기와 EQ-5D를 관리합니다.

의의: 캐나다 노인들 사이에서 T2DM의 임상적 부담과 혁신적인 종합 치료 및 교육을 제공할 수 있는 일차 진료 시스템의 잠재력에도 불구하고 해당 목표를 가진 무작위 통제 시험(RCT)은 없었습니다. "GAP" 연구는 당뇨병이 있는 노인의 건강 요구에 대한 1차 진료 환경에서 Group Appointments의 개념적 임상 혁신을 적용할 것입니다. GA에 대한 양적 캐나다 연구가 광범위하게 필요하며 조사관은 실질적인 임상 문제인 노인의 당뇨병을 대상으로 합니다. 1차 진료가 주도하는 그룹 약속이 HbA1C를 줄이고 삶의 질을 개선하며 합리적인 가격에 그렇게 합니까? 답변이 고무적이라면 부서, 지방, 궁극적으로 전국적으로 모델을 '확대'할 가능성이 있습니다.