初级保健中的 GMV：一项针对降低老年人 HbA1c 的基于群体与个人预约的随机对照试验 (GAP)

老年人的 2 型糖尿病 (T2DM) 是一个无可争议的健康问题。 在加拿大，超过 110 万被诊断患有糖尿病 (DM) 的人年龄在 65 岁以上。 即使根据年龄进行调整，老年人中 T2DM 的发病率也在加快。 因此，由于老年人数量增加、老年人患病率增加以及 DM 患者存活率提高，社区总患病率正在增加。

到 2020 年，DM 给加拿大医疗保健系统带来的财政负担将接近 170 亿美元/年。 除了 T2DM 的直接健康负担之外，该病症还是跌倒和痴呆症（“老年巨人”中的两个）的独立危险因素。 T2DM 是“以前未被承认的一个重要的未解决问题”，被认为会使 70 岁以上的人的“生理年龄”增加 2 岁。

虽然治疗可以改善患有 T2DM 的老年人的临床轨迹，但许多人没有接受指南护理。 结合药物治疗、体育锻炼、营养建议和体重管理，可以减少危险因素、延缓疾病发作并降低并发症发生率。

团体预约 (GA) - 也称为团体医疗就诊或共享医疗预约可能有助于改善初级保健机构中老年人的 T2DM 护理。 本研究的创新之处在于在一项研究中进行研究，以确定 1) 临床有效性； 2）生活质量； 3) 团体预约对患有 T2DM 的老年人的经济影响。

“团体约会”以各种形式存在。 他们的起源通常归因于诺夫辛格和沃德。 在团体预约中，一名医生与一名护士和一名“行为学家”（见第 12c 页）一起工作，在一次 60-120 分钟的预约中照顾八到十二名患者。

最近由两位现任合作研究者（HOUSDEN、DAWES）进行的 T2DM 小组任命的系统回顾强调了加拿大初级保健随机对照试验的必要性，该随机对照试验将扩展意大利先前的研究。 这项研究的研究扩展是让一名初级保健医生领导小组预约，并让 RCT 只包括 65 岁及以上的男性和女性。

T2DM 在老年人中的临床和社会重要性是没有争议的。 “糖尿病是一种严重的疾病，具有潜在的破坏性并发症，影响全世界所有年龄组”。

糖尿病流行病学在 2013 年加拿大糖尿病实践指南和加拿大公共卫生署的“糖尿病事实与数据”中进行了审查。 为了使该文献具有“批判性”，研究人员将关注 1) 老年人 2 型糖尿病的诊断速度加快； 2) 在传统的一对一初级保健服务中以负担得起的方式提供高质量的糖尿病保健服务的挑战 3) 在缺乏加拿大初级保健研究的情况下，测试 GAs 以改善患者自我管理的国际证据得出的平衡; 4) 简要回顾 HbA1C 作为 T2DM 自我管理措施的有效性和局限性； 5) 支持他们的小组预约干预的理论框架。

根据 2013 年加拿大糖尿病临床实践指南，截至 2009 年，6.8% 的加拿大人（240 万人）患有这种疾病。 与 11 年前的流行率估计相比，这增加了 230%。 十年后，预计将有 130 万加拿大人患有 T2DM。 糖尿病及其并发症增加了加拿大公立医疗保健系统的成本和服务压力。 糖尿病患者在前一年需要住院的可能性是前一年的三倍，住院时间更长。

良好的糖尿病代谢控制可预防并发症。 这需要改变生活方式和行为。 在加拿大，糖尿病的常规临床护理是在家庭诊所预约或转介到教育支持计划（如果有）期间通过个别患者咨询结合“临时”教育建议。 尽管传统的初级保健服务解决了临床问题，但它未能包含作为慢性病管理重要组成部分的行为改变原则（依从性/依从性）。

加拿大 T2DM 实践指南要求提供心理支持、运动促进和营养建议。 在按服务收费的情况下，传统的一对一临床接触不鼓励这种协调的护理。 有人呼吁改善加拿大目前提供的糖尿病护理范围。 “如果你继续做你一直做的事情，你将继续得到你一直得到的东西”这句​​话与此设置相关。

传统的一对一临床会诊将始终在医疗服务提供中占有一席之地。

然而，考虑到患者的共同需求以及治疗 T2DM 患者的不断增长的成本 - 研究人员解决了这个问题，'是否有更有效的方法来鼓励老年 T2DM 患者成功进行自我管理。

Group Appointments 上的两个主要资源与各种医疗环境有关（即，不仅仅是初级保健）。 团体预约的“圣经”是爱德华·诺夫辛格 (Edward Noffsinger) 博士的 500 页书《在您的实践中运行团体访问》(2009)。 他描述了两种主要类型的 GA——不限于初级保健环境。 尤其适用于加拿大人的第二个基础资源是由不列颠哥伦比亚省北部卫生局出版的《团体医疗预约手册》（2007 年第一版）（在 Noffsinger 博士访问后开发）。

在临床试验中，提供对血红蛋白 AA1C 的卓越控制的团体预约最引人注目的数据来自 Drs。 Trento 和 Porta，意大利都灵大学。 与对照组相比，参加结构化小组预约的患者的 HbA1C 降低了 0.9%（影响大小 0.56）。 这些研究与研究人员的建议之间存在许多差异。 首先，都灵和意大利周边地区的研究是在“医院诊所”进行的，而不是常规的初级保健机构。 其次，都灵研究的参与者平均年龄为 64 岁，比我们提议的研究中的参与者要年轻。 第三，都灵研究没有包括一般的生活质量衡量标准（例如 EQ-5D) 并且没有估计健康效用。 第四，卫生经济影响不能从意大利外推到加拿大卫生系统。

考虑到所有已发表的随机对照试验，HOUSDEN 和 DAWES（共同研究者）发现在符合纳入标准的 10 个随机对照试验中 HbA1C 显着降低了 0.46%。 然而，在一项为期 12 个月的美国退伍军人事务医疗中心试验中，GA 患者仅比随机接受个体护理的患者改善了 0.3%（效果大小 0.21）。 除了学习时间，美国和都灵大学的研究方法似乎相似。

上述 HOUSDEN 和 DAWES 的系统评价强调，初级保健环境中没有 RCT 将小组预约作为改善患者管理的工具，如 HbAIC 或其他临床措施所衡量的那样。 之前发表的描述初级保健环境中 T2DM 小组任命的论文侧重于患者满意度和医生感知。

此类研究提供了有关团体任命的障碍和促进因素的宝贵见解。 然而，没有研究回答“初级保健主导的小组预约是否能改善糖尿病患者的代谢控制？”这一问题。 HOUSDEN 报告说，小组预约的持续时间（即 24 个月）与结果显着相关（HbA1C 每年降低约 0.25%），但 GA 的数量则不然。 这让研究人员决定在两年内进行随机对照试验。

团体约会的基本原理建立在社会认知理论和个人层面变化的跨理论阶段之上，并带来了个人约会中无法获得的团体动力。 研究人员强调 GA 结合了三个要素：1）医疗； 2) 针对特定疾病的教育（例如 HbA1C 的重要性、健康食品的选择）； 3) 生活技能发展，例如目标设定、行动计划和解决问题。

根据定义，参加小组预约的患者在接受教育时处于“后意图”阶段（跨理论模型）。 他们知道自己的诊断，并认识到需要对此采取措施。 因此，小组预约超越了单纯的医学事实教育，并且是“动态的”，因为课程将关注在将目标转化为行动的过程中出现的关键挑战。

总的来说，这些组成部分将帮助患者采用更健康的生活方式（行动），并在他们遇到挫折或失败时保持这些健康行为的改变（应对）。 这与跨理论模型以及健康行动过程方法一致。

请注意，团体约会还可以增强自我效能感和情感支持。

这与传统的初级保健个人预约形成对比，在传统的初级保健个人预约中，1) 临床医生可能会或可能不会在繁忙的日程中抽出时间进行咨询，或 2) 提供一般性的口头建议或转介，而不注意可能最适合的特定营养或身体活动目标患者。 研究人员提出了与最佳证据和患者偏好一致的 GA 要素。

一方面，小组预约乍一看似乎是糖尿病连续护理的一个合乎逻辑的组成部分。 一部分初级保健实践，包括我们的合作者提供的初级保健实践。 有省政府和不列颠哥伦比亚省 (BC) 医学协会 (BCMA)（通过全科医疗服务委员会）的认可。 然而，在加拿大初级保健机构中，还没有专门针对老年 T2DM 患者的团体预约结果的定量代谢 (HbA1C) 或经济数据（QALY/医疗保健利用）。

因此，这项对文献的严格审查表明——目前还没有明确的加拿大证据可以说服政策制定者为患有 T2DM 的老年人投资于初级保健主导的团体预约，除非获得进一步的证据表明它们有效。 研究人员建议解决这一差距。 他们将在 0（基线）、12（干预中期）和 24（干预结束）月份进行测量。 研究人员在 24 个月时评估主要结果，但将在 36 个月（12 个月随访）时进行随访以评估变化。 此外，在每三个月一次的小组预约（干预）和个别患者预约（常规护理）之前，研究人员将获得三个月一次的血液测试数据，作为常规患者管理的一部分。 在这三个月的时间间隔内，一名研究助理 (RA#1) 将管理健康资源利用 (HUI3) 收集工具和 EQ-5D。

意义：尽管加拿大老年 T2DM 的临床负担，以及初级保健系统提供创新的多学科护理和教育的潜力，但还没有针对该目标的随机对照试验 (RCT)。 “GAP”研究将在初级保健机构的团体预约中应用概念性临床创新，以满足患有糖尿病的老年人的健康需求。 加拿大需要对 GA 进行广泛的定量研究，研究人员针对的是实质性的临床问题——老年人的糖尿病。 以初级保健为主导、团体预约是否可以降低 HbA1C、改善生活质量并以合理的价格做到这一点？ 如果答案令人鼓舞，则有可能通过部门、省份并最终在全国范围内“扩大”该模型。