GMV's in de eerstelijnszorg: een RCT van groepsgebaseerde versus individuele afspraken om HbA1c bij ouderen te verminderen (GAP)

Diabetes mellitus type 2 (T2DM) bij ouderen is een onbetwist gezondheidsprobleem. Meer dan 1,1 miljoen mensen met de diagnose diabetes mellitus (DM) in Canada zijn ouder dan 65 jaar. De tarieven van T2DM bij oudere mensen versnellen, zelfs wanneer gecorrigeerd voor leeftijd. De totale prevalentie in de gemeenschap neemt dus toe op basis van het grotere aantal ouderen, een hoger percentage onder die ouderen en verbeterde overlevingspercentages van mensen met DM.

De financiële last van DM voor het Canadese gezondheidszorgsysteem zal tegen 2020 de $ 17 miljard per jaar benaderen. Afgezien van de directe gezondheidslast van T2DM, is de aandoening een onafhankelijke risicofactor voor vallen en dementie - twee van de 'geriatrische reuzen'. T2DM is 'een belangrijk onopgelost probleem dat voorheen niet werd erkend' en wordt verondersteld de 'biologische leeftijd' met 2 jaar te verhogen bij mensen ouder dan 70 jaar.

Hoewel behandeling het klinische traject van ouderen met T2DM kan verbeteren, ontvangen velen geen zorg volgens de richtlijnen. Combinaties van medicamenteuze behandeling, lichamelijke activiteit, voedingsadviezen en beheersing van het lichaamsgewicht verminderen risicofactoren, vertragen het begin van de ziekte en verminderen het aantal complicaties.

Groepsafspraken (GA's) - ook wel Group Medical Visits of Shared Medical Appointments genoemd, kunnen bijdragen aan verbeterde T2DM-zorg voor ouderen in de eerstelijnszorg. De innovatie in deze studie is om in één studie onderzoek te doen om 1) de klinische effectiviteit te bepalen; 2) kwaliteit van leven; en 3) economische implicaties van groepsafspraken voor ouderen met T2DM.

'Groepsafspraken' bestaan ​​in verschillende vormen. Hun oorsprong wordt vaak toegeschreven aan Noffsinger en ook aan Ward. Bij een groepsafspraak werkt een arts samen met een verpleegkundige en een 'gedragsdeskundige' (beschreven op pagina 12c) om acht tot twaalf patiënten te verzorgen tijdens een afspraak van 60-120 minuten.

Een recente systematische review van groepsafspraken in T2DM, uitgevoerd door twee huidige co-onderzoekers (HOUSDEN, DAWES), benadrukte de behoefte aan een Canadese eerstelijnszorg RCT die eerder onderzoek uit Italië zou uitbreiden. De uitbreiding van het onderzoek door deze studie is om een ​​huisarts de groepsafspraken te laten leiden en om de RCT uitsluitend mannen en vrouwen van 65 jaar en ouder te laten opnemen.

Het klinische en maatschappelijke belang van T2DM bij ouderen staat niet ter discussie. 'Diabetes mellitus is een ernstige aandoening met mogelijk verwoestende complicaties die wereldwijd alle leeftijdsgroepen treft'.

Diabetesepidemiologie is beoordeeld in de Canadian Diabetes Practice Guidelines van 2013 en de Public Health Agency of Canada's 'Diabetes in Facts & Figures'. Om deze literatuur 'kritisch' te maken, zullen de onderzoekers zich concentreren op 1) de steeds snellere diagnose van diabetes type 2 bij oudere mensen; 2) de uitdaging om betaalbare diabeteszorg van hoge kwaliteit te leveren in een traditionele één-op-één eerstelijnszorg 3) de gelijkwaardigheid die voortvloeit uit internationaal bewijs voor het testen van GA's om het zelfmanagement van de patiënt te verbeteren bij gebrek aan Canadees eerstelijnsonderzoek op dit gebied ; 4) een kort overzicht van de validiteit en beperkingen van HbA1C als maatstaf voor T2DM-zelfmanagement; en 5) het theoretisch kader dat ten grondslag ligt aan hun groepsafspraakinterventie.

Volgens de Canadian Clinical Practice Guidelines for Diabetes uit 2013 had vanaf 2009 6,8% van de Canadezen (2,4 miljoen mensen) de aandoening. Dit vertegenwoordigde een stijging van 230% in vergelijking met prevalentieschattingen 11 jaar eerder. Over tien jaar zullen naar verwachting nog eens 1,3 miljoen Canadezen T2DM hebben. Diabetes en de complicaties ervan verhogen de kosten en de druk op het door de overheid gefinancierde Canadese gezondheidszorgsysteem. Mensen met diabetes hadden drie keer meer kans op ziekenhuisopname in het voorgaande jaar met een langere opnameduur.

Een goede metabole controle van diabetes voorkomt complicaties. Dit vereist aanpassing van levensstijl en gedrag. In Canada vindt de gebruikelijke klinische zorg voor diabetes plaats via individuele patiëntconsultaties gecombineerd met 'ad hoc' educatief advies tijdens een afspraak in de huisartspraktijk of verwijzing naar een educatief ondersteuningsprogramma, indien beschikbaar. Hoewel de traditionele eerstelijnszorg klinische problemen aanpakt, slaagt ze er niet in de principes van gedragsverandering (naleving/naleving) te omarmen die een essentieel onderdeel vormen van de behandeling van chronische ziekten.

De Canadese Praktijkrichtlijnen voor T2DM vragen om psychologische ondersteuning, bewegingsbevordering en voedingsadvies. Traditionele één-op-één klinische ontmoetingen in een setting waarbij kosten voor dienstverlening worden betaald, moedigen dergelijke gecoördineerde zorg niet aan. Er is een oproep om de reikwijdte van diabeteszorg die momenteel in Canada wordt aangeboden, te verbeteren. De quote 'als je blijft doen wat je altijd deed, blijf je krijgen wat je altijd kreeg' is in deze setting relevant.

Traditionele één-op-één klinische ontmoetingen zullen altijd een plaats hebben in de gezondheidszorg.

Echter, gezien de gemeenschappelijke behoeften van alle patiënten en de snelgroeiende kosten om mensen met T2DM te behandelen, behandelen de onderzoekers de vraag: 'Is er een effectievere manier om succesvol zelfmanagement door patiënten aan te moedigen voor ouderen met T2DM?

Twee belangrijke bronnen over groepsafspraken hebben betrekking op verschillende medische situaties (d.w.z. niet alleen eerstelijnszorg). De 'bijbel' van groepsafspraken is het 500 pagina's tellende boek Running Group Visits in Your Practice van Dr. Edward Noffsinger (2009). Hij beschrijft twee hoofdtypen GA's - niet beperkt tot de eerstelijnszorg. Een tweede fundamentele bron voor met name Canadezen is The Group Medical Appointment Manual (eerste editie 2007), uitgegeven door de Northern Health Authority in British Columbia (ontwikkeld na een bezoek van Dr. Noffsinger).

In klinische onderzoeken zijn de meest overtuigende gegevens voor groepsafspraken die een superieure controle van hemoglobineAA1C bieden, afkomstig van Drs. Trento en Porta, Universiteit van Turijn, Italië. Patiënten die deelnamen aan gestructureerde groepsafspraken verlaagden hun HbA1C met 0,9% (effectgrootte 0,56) in vergelijking met hun tegenhangers in de controlegroep. Er zijn een aantal verschillen tussen deze studies en wat de onderzoekers voorstellen. Ten eerste vonden onderzoeken in Turijn en rond Italië plaats in 'ziekenhuisklinieken', niet in reguliere instellingen voor eerstelijnszorg. Ten tweede waren de deelnemers aan de onderzoeken in Turijn gemiddeld 64 jaar jonger dan in ons voorgestelde onderzoek. Ten derde bevatten onderzoeken in Turijn geen generieke maatstaf voor kwaliteit van leven (bijv. EQ-5D) en maakte geen schatting van gezondheidsvoorzieningen. Ten vierde kunnen de gevolgen voor de gezondheidseconomie niet worden geëxtrapoleerd van het Italiaanse naar het Canadese gezondheidssysteem.

Gezien alle gepubliceerde RCT's vonden HOUSDEN en DAWES (co-onderzoekers) een significante 0,46% verlaging van HbA1C in 10 RCT's die voldeden aan hun opnamecriteria. In een 12 maanden durend Amerikaans Veteran Affairs Medical Center-onderzoek vertoonden GA-patiënten echter slechts een verbetering van 0,3% ten opzichte van patiënten die waren gerandomiseerd naar individuele zorg (effectgrootte 0,21). Afgezien van de duur van de studie, leek de benadering tussen de studies van de VS en de Universiteit van Turijn vergelijkbaar.

De eerder genoemde systematische review van HOUSDEN en DAWES benadrukte dat geen enkele RCT in de eerstelijnszorg groepsafspraken onderzocht als middel om het patiëntenbeheer te verbeteren, gemeten aan de hand van HbAIC of een andere klinische maatstaf. Eerder gepubliceerde artikelen die T2DM-groepsafspraken in de eerstelijnszorg beschrijven, waren gericht op patiënttevredenheid en perceptie van artsen.

Dergelijk onderzoek biedt waardevol inzicht in belemmeringen en facilitators voor groepsafspraken. Er zijn echter geen studies die de vraag beantwoordden: 'Verbeteren door eerstelijnszorg geleide groepsafspraken de metabole controle bij diabetes?' HOUSDEN meldde dat de duur van groepsafspraken (d.w.z. 24 maanden) significant geassocieerd was met het resultaat (ongeveer 0,25% lagere HbA1C per jaar), maar het aantal GA's niet. Dat vormde de basis voor de beslissing van de onderzoekers om gedurende twee jaar een RCT uit te voeren.

De grondgedachte voor groepsafspraken bouwt voort op de sociaal-cognitieve theorie en transtheoretische stadia van verandering op individueel niveau en brengt groepsdynamieken tot stand die niet beschikbaar zijn in een individuele afspraak. De onderzoekers benadrukken dat GA's drie elementen combineren: 1) medische zorg; 2) ziektespecifieke voorlichting (o.a. de betekenis van HbA1C, gezonde voedingskeuzes); en 3) ontwikkeling van levensvaardigheden, zoals het stellen van doelen, actieplanning en het oplossen van problemen.

Patiënten die de Groepsafspraken bijwonen, bevinden zich per definitie in de 'post-intentionele' fase (transtheoretisch model) wanneer ze onderwijs krijgen. Ze kennen hun diagnose en erkennen de noodzaak om er iets aan te doen. Groepsafspraken gaan dus verder dan alleen het onderwijzen van medische feiten en zijn 'dynamisch' in die zin dat het curriculum zich zal concentreren op de belangrijkste uitdagingen die zich voordoen in het proces van het omzetten van doelen in actie.

Gezamenlijk zullen deze componenten patiënten helpen een gezondere levensstijl aan te nemen (actie) en deze veranderingen in gezondheidsgedrag ook vol te houden wanneer ze tegenslagen of mislukkingen ervaren (coping). Dit is consistent met het transtheoretische model en ook met de benadering van het gezondheidsactieproces.

Merk op dat de groepsafspraken ook de zelfredzaamheid en emotionele steun versterken.

Dit in tegenstelling tot een traditionele individuele afspraak in de eerstelijnszorg waarbij 1) de arts al dan niet tijd vrijmaakt voor counseling in een druk schema of 2) generiek mondeling advies geeft of doorverwijst zonder aandacht voor specifieke doelen op het gebied van voeding of lichamelijke activiteit die het meest geschikt zijn voor de patient. De onderzoekers stellen elementen voor GA's voor die consistent zijn met het beste bewijs en de voorkeur van de patiënt.

Aan de ene kant lijken groepsafspraken op het eerste gezicht een logisch onderdeel van het diabeteszorgcontinuüm. Een deel van de eerstelijnspraktijken, waaronder die van onze medewerkers, biedt ze aan. Er is goedkeuring door de Provinciale Overheid en de British Columbia (BC) Medical Association (BCMA) (via de General Practice Services Committee). Toch zijn er geen kwantitatieve metabolische (HbA1C) of economische gegevens (QALY/gezondheidszorggebruik) over de uitkomsten van groepsafspraken specifiek voor oudere patiënten met T2DM in de Canadese eerstelijnszorg.

Daarom suggereert dit grondige overzicht van de literatuur - er is tot nu toe GEEN duidelijk Canadees bewijs dat beleidsmakers zou overtuigen om te investeren in door eerstelijnszorg geleide groepsafspraken voor ouderen met T2DM, tenzij er meer bewijs werd verkregen om aan te tonen dat ze werken. De onderzoekers stellen voor om deze leemte op te vullen. Ze zullen metingen uitvoeren op 0 (basislijn), 12 (middeninterventie) en 24 (einde interventie) maanden. De onderzoekers beoordelen de primaire resultaten na 24 maanden, maar zullen na 36 maanden een follow-up uitvoeren om de verandering te evalueren (follow-up na 12 maanden). Bovendien zullen de onderzoekers driemaandelijkse gegevens voor bloedonderzoek verkrijgen als onderdeel van routinematig patiëntenbeheer vóór elk van de driemaandelijkse groepsafspraken (interventie) en bij individuele patiëntafspraken (gebruikelijke zorg). Op deze driemaandelijkse intervallen zal een onderzoeksassistent (RA#1) het Health Resource Utilization (HUI3) verzamelinstrument en de EQ-5D beheren.

BELANGRIJK: Ondanks de klinische belasting van T2DM onder oudere Canadezen en het potentieel voor de eerstelijnszorg om innovatieve multidisciplinaire zorg en onderwijs te bieden, zijn er geen gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken (RCT's) met dat doel geweest. De "GAP"-studie zal conceptuele klinische innovaties in groepsafspraken in de eerstelijnszorg toepassen op de gezondheidsbehoefte van oudere volwassenen met diabetes. Er is behoefte aan kwantitatief Canadees onderzoek naar GA's in het algemeen en de onderzoekers richten zich op het substantiële klinische probleem - diabetes bij oudere mensen. Verlaagt de eerstelijnszorg, groepsafspraken HbA1C, verbetert de kwaliteit van leven en doet dit tegen een redelijke prijs? Als het antwoord bemoedigend is, is er potentie om het model 'op te schalen' via divisies, provincies en uiteindelijk landelijk.