GMVs na atenção primária: um ECR de consultas em grupo versus consultas individuais para reduzir a HbA1c em idosos (GAP)

O diabetes mellitus tipo 2 (DM2) em idosos é um problema de saúde indiscutível. Mais de 1,1 milhão de pessoas diagnosticadas com diabetes mellitus (DM) no Canadá têm mais de 65 anos. As taxas de DM2 em idosos estão acelerando mesmo quando ajustadas para a idade. Assim, a prevalência total da comunidade está aumentando com base no maior número de idosos, uma taxa aumentada entre esses idosos e melhores taxas de sobrevivência de pessoas com DM.

O ônus financeiro do DM para o sistema de saúde canadense chegará a US$ 17 bilhões/ano até 2020. Além da carga direta de saúde do DM2, a condição é um fator de risco independente para quedas e demência - dois dos 'gigantes geriátricos'. O DM2 é "uma importante questão não resolvida anteriormente não reconhecida" e é considerado um aumento da "idade biológica" em 2 anos em pessoas com mais de 70 anos.

Embora o tratamento possa melhorar a trajetória clínica de idosos com DM2, muitos não recebem cuidados de orientação. Combinações de tratamento medicamentoso, atividade física, aconselhamento nutricional e controle do peso corporal reduzem os fatores de risco, retardam o aparecimento da doença e diminuem a taxa de complicações.

Consultas em Grupo (GAs) - também chamadas de Visitas Médicas em Grupo ou Consultas Médicas Compartilhadas podem contribuir para melhorar o atendimento ao DM2 para idosos no ambiente de atenção primária. A inovação neste estudo é realizar pesquisas em um estudo para determinar 1) a eficácia clínica; 2) qualidade de vida; e 3) implicações econômicas das consultas em grupo para idosos com DM2.

'Compromissos de Grupo' existem em várias formas. Sua origem é frequentemente atribuída a Noffsinger e também a Ward. Em uma consulta de grupo, um médico trabalha com uma enfermeira e um 'comportamentalista' (descrito na página 12c) para cuidar de oito a doze pacientes durante uma consulta de 60 a 120 minutos.

Uma recente revisão sistemática de consultas de grupo em DM2 realizada por dois co-investigadores atuais (HOUSDEN, DAWES) destacou a necessidade de um RCT canadense de atenção primária que estenderia pesquisas anteriores da Itália. A extensão da pesquisa deste estudo é ter um médico de cuidados primários liderando as consultas de grupo e para o RCT incluir exclusivamente homens e mulheres com 65 anos ou mais.

A importância clínica e social do DM2 em idosos não é contestada. 'Diabetes mellitus é uma condição séria com complicações potencialmente devastadoras que afeta todas as faixas etárias em todo o mundo'.

A epidemiologia do diabetes foi revisada nas Diretrizes de Prática do Diabetes Canadense de 2013 e no 'Diabetes in Facts & Figures' da Agência de Saúde Pública do Canadá. Para tornar esta literatura 'crítica', os investigadores se concentrarão em 1) a taxa acelerada de diagnóstico de diabetes tipo 2 em pessoas idosas; 2) o desafio de fornecer tratamento de diabetes de qualidade a preços acessíveis em um encontro tradicional de cuidados primários individuais 3) o equilíbrio que resulta da evidência internacional para testar GAs para melhorar o autogerenciamento do paciente na ausência de pesquisas canadenses de atenção primária neste campo ; 4) uma breve revisão da validade e limitações da HbA1C como medida de autogestão do DM2; e 5) o quadro teórico que sustenta a sua intervenção Group Appointment.

A partir das Diretrizes de Prática Clínica Canadense de 2013 para Diabetes, a partir de 2009, 6,8% dos canadenses (2,4 milhões de pessoas) tinham a condição. Isso representou um aumento de 230% em comparação com as estimativas de prevalência 11 anos antes. Daqui a uma década, espera-se que mais 1,3 milhão de canadenses tenham DM2. O diabetes e suas complicações aumentam os custos e as pressões de serviço no sistema público de saúde do Canadá. As pessoas com diabetes tiveram três vezes mais chances de precisar de internação hospitalar no ano anterior, com períodos de internação mais longos.

O bom controle metabólico do diabetes previne complicações. Isso requer estilo de vida e modificação comportamental. No Canadá, o atendimento clínico usual para o diabetes é feito por meio de consultas individuais ao paciente combinadas com aconselhamento educacional 'ad hoc' durante uma consulta médica familiar ou encaminhamento para um programa de suporte educacional, se disponível. Embora a prestação de cuidados primários tradicionais trate de problemas clínicos, não consegue abraçar os princípios de mudança de comportamento (conformidade/adesão) que são uma parte essencial da gestão de doenças crónicas.

As Diretrizes Práticas Canadenses para DM2 exigem apoio psicológico, promoção de exercícios e aconselhamento nutricional. Os encontros clínicos individuais tradicionais em um ambiente de pagamento por serviço não incentivam esse cuidado coordenado. Há uma chamada para melhorar o escopo do tratamento do diabetes atualmente oferecido no Canadá. A citação 'se você continuar fazendo o que sempre fez, continuará obtendo o que sempre obteve' é relevante nesse cenário.

Os encontros clínicos individuais tradicionais sempre terão um lugar na prestação de serviços de saúde.

No entanto, dadas as necessidades comuns entre os pacientes e os custos crescentes para tratar aqueles com DM2, os pesquisadores questionam: 'Existe uma maneira mais eficaz de incentivar o autocuidado bem-sucedido do paciente para idosos com DM2?

Dois recursos principais sobre consultas em grupo estão relacionados a vários ambientes médicos (ou seja, não apenas à atenção primária). A 'Bíblia' das consultas em grupo é o livro de 500 páginas do Dr. Edward Noffsinger, Running Group Visits in Your Practice (2009). Ele descreve dois tipos principais de GAs - não limitados ao ambiente de cuidados primários. Uma segunda fonte fundamental para os canadenses em particular é o The Group Medical Appointment Manual (primeira edição de 2007), publicado pela Northern Health Authority na Colúmbia Britânica (desenvolvido após uma visita do Dr. Noffsinger).

Em ensaios clínicos, os dados mais convincentes para consultas de grupo que fornecem controle superior da HemoglobinaAA1C vêm dos Drs. Trento e Porta, Universidade de Turim, Itália. Os pacientes que compareceram às consultas de grupo estruturadas diminuíram sua HbA1C em 0,9% (tamanho do efeito 0,56) em comparação com as contrapartes do grupo controle. Há uma série de diferenças entre esses estudos e o que os investigadores propõem. Em primeiro lugar, os estudos em Turim e em toda a Itália ocorreram em 'clínicas hospitalares', não em ambientes de cuidados primários regulares. Em segundo lugar, os participantes dos estudos de Turim tinham 64 anos, em média - mais jovens do que em nosso estudo proposto. Em terceiro lugar, os estudos de Turim não incluíram uma medida genérica de qualidade de vida (p. EQ-5D) e não estimou utilitários de saúde. Quarto, as implicações econômicas da saúde não podem ser extrapoladas do sistema de saúde italiano para o canadense.

Considerando todos os RCTs publicados, HOUSDEN e DAWES (co-investigadores) encontraram uma redução significativa de 0,46% na HbA1C em 10 RCTs que atenderam aos seus critérios de inclusão. No entanto, em um estudo de 12 meses do US Veteran Affairs Medical Center, os pacientes com GA tiveram apenas uma melhora de 0,3% em relação aos pacientes randomizados para atendimento individual (tamanho do efeito 0,21). Além da duração do estudo, a abordagem entre os estudos dos EUA e da Universidade de Turim parecia semelhante.

A revisão sistemática de HOUSDEN e DAWES acima mencionada destacou que nenhum RCT no ambiente de Atenção Primária examinou as Consultas em Grupo como um veículo para melhorar o manejo do paciente conforme medido por HbAIC ou outra medida clínica. Artigos publicados anteriormente descrevendo consultas de grupo de DM2 no ambiente de atenção primária com foco na satisfação do paciente e na percepção do médico.

Essa pesquisa fornece informações valiosas sobre as barreiras e facilitadores para as nomeações de grupo. No entanto, nenhum estudo respondeu à pergunta 'As consultas em grupo conduzidas por cuidados primários melhoram o controle metabólico no diabetes?' HOUSDEN relatou que a duração das consultas em grupo (ou seja, 24 meses) foi significativamente associada ao resultado (aproximadamente 0,25% menor HbA1C por ano), mas o número de GAs não foi. Isso informou a decisão dos investigadores de conduzir um RCT ao longo de dois anos.

A justificativa para as consultas em grupo baseia-se na teoria cognitiva social e nos estágios transteóricos de mudança no nível individual e traz dinâmicas de grupo que não estão disponíveis em uma consulta individual. Os pesquisadores enfatizam que os AGs combinam três elementos: 1) assistência médica; 2) educação específica para doenças (por exemplo, o significado de HbA1C, escolhas alimentares saudáveis); e 3) desenvolvimento de habilidades para a vida, como estabelecimento de metas, planejamento de ações e resolução de problemas.

Os pacientes que frequentam as Consultas de Grupo encontram-se, por definição, na fase 'pós-intencional' (modelo transteórico) quando recebem educação. Eles conhecem seu diagnóstico e reconhecem a necessidade de fazer algo a respeito. Assim, as Consultas de Grupo vão além da mera educação de fatos médicos e são 'dinâmicas' no sentido de que o currículo se concentrará nos principais desafios que surgem no processo de transformar metas em ação.

Coletivamente, esses componentes ajudarão os pacientes a adotar estilos de vida mais saudáveis ​​(ação) e também manter essas mudanças de comportamento de saúde quando passarem por contratempos ou falhas (coping). Isso é consistente com o modelo transteórico e também com a abordagem do processo de ação em saúde.

Observe que as Consultas em Grupo também reforçam a autoeficácia e o suporte emocional.

Isso contrasta com uma consulta individual tradicional de cuidados primários em que 1) o clínico pode ou não reservar tempo para aconselhamento em uma agenda lotada ou 2) dá aconselhamento verbal genérico ou encaminhamento sem atenção a objetivos específicos de nutrição ou atividade física que podem ser mais apropriados para o paciente. Os investigadores propõem elementos para AGs que são consistentes com a melhor evidência e preferência do paciente.

Por um lado, as consultas em grupo podem, a princípio, parecer um componente lógico do tratamento contínuo do diabetes. Uma parte das práticas de cuidados primários, incluindo as dos nossos colaboradores, oferece-as. Há endosso do Governo Provincial e da British Columbia (BC) Medical Association (BCMA) (através do General Practice Services Committee). No entanto, ainda não há dados metabólicos quantitativos (HbA1C) ou econômicos (QALY/utilização de cuidados de saúde) sobre os resultados das consultas em grupo especificamente para pacientes idosos com DM2 no ambiente de atenção primária canadense.

Portanto, esta revisão rigorosa da literatura sugere que ainda não há evidências canadenses claras que convençam os formuladores de políticas a investir em consultas em grupo lideradas pela atenção primária para idosos com DM2, a menos que outras evidências sejam obtidas para mostrar que funcionam. Os investigadores propõem colmatar esta lacuna. Eles realizarão medições em 0 (linha de base), 12 (meio da intervenção) e 24 (final da intervenção) meses. Os investigadores avaliam os resultados primários aos 24 meses, mas farão o acompanhamento para avaliar a mudança aos 36 meses (acompanhamento de 12 meses). Além disso, os investigadores obterão dados trimestrais para exames de sangue como parte do tratamento de rotina do paciente antes de cada uma das consultas de grupo trimestrais (intervenção) e em consultas individuais do paciente (cuidados habituais). Nesses intervalos de três meses, um assistente de pesquisa (RA#1) administrará o instrumento de coleta de Utilização de Recursos de Saúde (HUI3) e o EQ-5D.

SIGNIFICADO: Apesar da carga clínica do DM2 entre os canadenses mais velhos e do potencial do sistema de atenção primária para oferecer cuidados e educação multidisciplinares inovadores, não houve estudos randomizados controlados (RCTs) com esse objetivo. O estudo "GAP" aplicará inovações clínicas conceituais em consultas de grupo no ambiente de atenção primária às necessidades de saúde de idosos com diabetes. Há uma necessidade de pesquisa canadense quantitativa em GAs de forma ampla e os investigadores visam o problema clínico substancial - diabetes em pessoas idosas. As consultas em grupo conduzidas pela atenção primária reduzem a HbA1C, melhoram a qualidade de vida e fazem isso a um preço razoável? Se a resposta for encorajadora, existe potencial para 'aumentar' o modelo através de divisões, províncias e, finalmente, nacionalmente.