プライマリケアにおけるGMV：高齢者のHbA1cを下げるためのグループベースの予約と個別の予約のRCT (GAP)

高齢者の 2 型糖尿病 (T2DM) は、誰もが認める健康問題です。 カナダで真性糖尿病 (DM) と診断された 110 万人以上が 65 歳以上です。 高齢者の 2 型糖尿病の発症率は、年齢を調整しても加速しています。 したがって、高齢者の数の増加、それらの高齢者の割合の増加、およびDM患者の生存率の改善に基づいて、地域全体の有病率が増加しています.

カナダの医療制度に対する DM の財政的負担は、2020 年までに年間 170 億ドルに近づくでしょう。 2 型糖尿病の直接的な健康への負担を超えて、この状態は転倒と認知症の独立した危険因子です。 2型糖尿病は「これまで認識されていなかった重要な未解決の問題」であり、70歳以上の人では「生物学的年齢」が2歳増加すると考えられています。

治療により 2 型糖尿病の高齢者の臨床経過を改善できますが、多くの人はガイドラインのケアを受けていません。 薬物治療、身体活動、栄養アドバイス、体重管理を組み合わせることで、危険因子を減らし、病気の発症を遅らせ、合併症の割合を減らします。

Group Appointments (GA) - Group Medical Visit または Shared Medical Appointments とも呼ばれ、プライマリケア環境における高齢者の T2DM ケアの改善に貢献する可能性があります。 この研究の革新は、1つの研究で研究を行い、1）臨床的有効性を判断することです。 2) 生活の質; 3) 2 型糖尿病の高齢者に対するグループ予約の経済的影響。

「グループ予約」にはさまざまな形態があります。 彼らの起源は、多くの場合、Noffsinger と Ward に帰されます。 グループ予約では、1 人の医師が看護師および「行動主義者」（12c ページで説明）と協力して、1 回の 60 ～ 120 分間の予約で 8 ～ 12 人の患者をケアします。

2 人の現在の共同研究者 (HOUSDEN、DAWES) によって実施された T2DM のグループ予約の最近のシステマティック レビューでは、イタリアからの以前の研究を拡張するカナダのプライマリ ケア RCT の必要性が強調されました。 この研究による研究の拡張は、プライマリケアの医師がグループ予約を主導し、RCT が 65 歳以上の男性と女性のみを対象とすることです。

高齢者における 2 型糖尿病の臨床的および社会的重要性については議論の余地がありません。 「真性糖尿病は、世界中のすべての年齢層に影響を及ぼす可能性のある壊滅的な合併症を伴う深刻な状態です」.

糖尿病の疫学は、2013 年カナダ糖尿病診療ガイドラインおよびカナダ公衆衛生局の「事実と数字による糖尿病」でレビューされました。 この文献を「重要」にするために、研究者は 1) 高齢者における 2 型糖尿病の診断率の加速。 2) 伝統的な 1 対 1 のプライマリ ケアの出会いの中で質の高い糖尿病ケアを手頃な価格で提供するという課題 3) この分野でのカナダのプライマリ ケアの研究がない場合に患者の自己管理を改善するために GA をテストするための国際的な証拠から生じる均衡; 4) 2 型糖尿病の自己管理の尺度としての HbA1C の有効性と限界の簡単なレビュー。 5) 彼らのグループ任命介入を支える理論的枠組み。

2013 年のカナダの糖尿病臨床診療ガイドラインによると、2009 年現在、カナダ人の 6.8% (240 万人) が糖尿病にかかっていました。 これは、11 年前の推定有病率と比較して 230% の増加を表しています。 今から 10 年後、さらに 130 万人のカナダ人が 2 型糖尿病になると予想されています。 糖尿病とその合併症は、カナダの公的資金による医療制度のコストとサービスへの圧力を増大させます。 糖尿病患者は、入院期間が長くなるほど、前年の入院を必要とする可能性が 3 倍高くなりました。

糖尿病の良好な代謝制御は、合併症を防ぎます。 これには、ライフスタイルと行動の修正が必要です。 カナダでは、糖尿病の通常の臨床ケアは、個々の患者の相談と、家庭医の予約中の「アドホック」な教育的アドバイス、または利用可能な場合は教育支援プログラムへの紹介によるものです。 従来のプライマリケアの提供は臨床上の問題に対処していますが、慢性疾患管理の重要な部分である行動変容の原則 (コンプライアンス/遵守) を受け入れることができていません。

2 型糖尿病のカナダ診療ガイドラインでは、心理的サポート、運動の促進、栄養に関するアドバイスが求められています。 有料サービスの設定での伝統的な一対一の臨床的出会いは、そのような調整されたケアを奨励しません。 カナダで現在提供されている糖尿病治療の範囲を改善することが求められています。 「いつもやってきたことをやり続ければ、いつも得ていたものを手に入れることができる」という言葉は、この設定に関連しています。

従来の 1 対 1 の臨床的出会いは、医療サービスの提供において常に存在します。

しかし、患者間の共通のニーズと 2 型糖尿病患者の治療費が急増していることを考えると、研究者は「2 型糖尿病の高齢者が患者の自己管理を成功させるためのより効果的な方法はないか」という疑問に取り組んでいます。

グループ予約に関する 2 つの主要なリソースは、さまざまな医療環境に関連しています (つまり、プライマリ ケアだけではありません)。 グループ アポイントメントの「バイブル」は、Edward Noffsinger 博士の 500 ページの本、Running Group Visits in Your Practice (2009) です。 彼は、プライマリケアの設定に限定されない 2 つの主なタイプの GA について説明しています。 特にカナダ人のための 2 番目の基本的な情報源は、ブリティッシュ コロンビア州の北部保健局が発行した The Group Medical Appointment Manual (初版 2007) です (Dr. Noffsinger の訪問後に開発されました)。

臨床試験では、ヘモグロビンAA1Cの優れた制御を提供するグループ予約の最も説得力のあるデータは、Dr.トレントとポルタ、トリノ大学、イタリア。 構造化されたグループ予約に参加した患者は、対照群の対応者と比較して、HbA1C が 0.9% (効果サイズ 0.56) 減少しました。 これらの研究と研究者が提案するものとの間には多くの違いがあります。 まず、トリノとイタリア周辺での研究は、通常のプライマリケア環境ではなく、「病院ベースの診療所」で行われました. 第二に、トリノ研究の参加者は平均 64 歳であり、提案された研究よりも若かった。 第三に、トリノの研究には一般的な生活の質の尺度が含まれていませんでした（例： EQ-5D) であり、健康効用を推定していません。 第 4 に、医療経済への影響は、イタリアからカナダの医療システムに外挿することはできません。

公開されたすべての RCT を考慮すると、HOUSDEN と DAWES (共同研究者) は、選択基準を満たす 10 件の RCT で HbA1C が 0.46% 大幅に減少したことを発見しました。 ただし、12 か月の米国退役軍人医療センターの試験では、GA 患者は、個別のケアに無作為化された患者よりもわずか 0.3% の改善しかありませんでした (効果サイズ 0.21)。 研究期間を除けば、米国とトリノ大学の研究の間のアプローチは似ているように見えました。

前述の HOUSDEN と DAWES のシステマティック レビューでは、HbAIC やその他の臨床測定によって測定される患者管理を改善するための手段として、プライマリ ケアの設定での RCT がグループ予約を検討していないことが強調されました。 患者の満足度と医師の認識に焦点を当てたプライマリケア設定での T2DM グループの予約について説明した以前に発行された論文。

このような調査は、グループの予定に対する障壁とファシリテーターに関する貴重な洞察を提供します。 しかし、「プライマリケア主導のグループ予約は糖尿病の代謝制御を改善するか?」という質問に答えた研究はありませんでした。 HOUSDEN は、グループ予約の期間 (すなわち、24 か月) が転帰 (年間 HbA1C の約 0.25% 低下) と有意に関連していたが、GA の数はそうではなかったと報告しました。 これにより、研究者は 2 年間にわたって RCT を実施することを決定しました。

グループ アポイントメントの理論的根拠は、社会的認知理論と個人レベルでの超理論的な変化段階に基づいており、個人アポイントメントでは利用できないグループ ダイナミクスをもたらします。 研究者は、GA が次の 3 つの要素を組み合わせていることを強調しています。1) 医療。 2) 疾患に特化した教育 (例: HbA1C の重要性、健康食品の選択); 3) 目標設定、行動計画、問題解決などのライフスキルの開発。

グループ予約に参加する患者は、定義上、教育を受ける時点で「意図的後」段階 (超理論的モデル) にあります。 彼らは自分の診断を知っており、それについて何かをする必要があることを認識しています。 したがって、グループ予約は、医学的事実の単なる教育を超えて、カリキュラムが目標を行動に移す過程で表面化する主要な課題に焦点を当てるという点で「ダイナミック」です。

まとめると、これらのコンポーネントは、患者がより健康的なライフスタイルを採用するのに役立ち (行動)、また、挫折や失敗を経験したときにこれらの健康行動の変化を維持するのにも役立ちます (対処)。 これは、超理論モデルおよび健康行動プロセス アプローチと一致しています。

グループの予定は、自己効力感と感情的なサポートも強化することに注意してください。

これは、従来のプライマリケアの個別予約とは対照的です。1) 臨床医は忙しいスケジュールの中でカウンセリングの時間を作るかもしれないし、作らないかもしれません.2) 患者にとって最も適切かもしれない特定の栄養や身体活動の目標に注意を払うことなく、一般的な口頭のアドバイスや紹介をします.その患者。 研究者は、最良の証拠と患者の好みに一致する GA の要素を提案します。

一方では、グループ予約は、最初は糖尿病の一連のケアの論理的な構成要素のように見えるかもしれません。 私たちの協力者のものを含むプライマリケアプラクティスの一部がそれらを提供しています. 州政府とブリティッシュ コロンビア州 (BC) 医師会 (BCMA) (一般診療サービス委員会を通じて) の承認があります。 しかし、カナダのプライマリケア環境における 2 型糖尿病の高齢患者に特化したグループ予約の結果に関する定量的代謝 (HbA1C) または経済的データ (QALY/ヘルスケア利用) は残っていません。

したがって、この文献の厳密なレビューは、政策立案者が 2 型糖尿病の高齢者のためのプライマリケア主導のグループ予約に投資するよう説得する明確なカナダの証拠はまだないことを示唆しています。 研究者は、このギャップに対処することを提案しています。 彼らは、0（ベースライン）、12（介入中）、24（介入終了）の月に測定を行います。 治験責任医師は 24 か月で主要な転帰を評価しますが、36 か月で変化を評価するためにフォローアップします (12 か月のフォローアップ)。 さらに、治験責任医師は、定期的な患者管理の一環として、3 か月ごとのグループ予約 (介入) の前および個々の患者の予約 (通常のケア) で、血液検査の 3 か月ごとのデータを取得します。 これらの 3 か月ごとの間隔で、リサーチ アシスタント (RA#1) が、Health Resource Utilization (HUI3) コレクション装​​置と EQ-5D を管理します。

重要性: カナダの高齢者における 2 型糖尿病の臨床的負担、および革新的な集学的ケアと教育を提供するプライマリ ケア システムの可能性にもかかわらず、その目標を持った無作為化比較試験 (RCT) はありませんでした。 「GAP」研究は、糖尿病の高齢者の健康ニーズに対するプライマリケアの設定におけるグループ予約の概念的な臨床革新を適用します。 GA に関するカナダの定量的研究が広く必要であり、研究者は実質的な臨床問題である高齢者の糖尿病を対象としています。 プライマリケア主導のグループ予約は HbA1C を低下させ、生活の質を改善し、合理的な価格でそれを行いますか? 答えが心強いものであれば、部門、州、そして最終的には全国的にモデルを「スケールアップ」する可能性があります。