Njurskydd med hjälp av sympatisk denervering hos patienter med kronisk njursjukdom (KPS)

Bakgrund:

patienter med kronisk njurinsufficiens är en idealisk grupp för njurdenervering (RDN), på grund av ökningen av sympatisk tonus. Denna ökning leder till natriumretention, minskning av perfusion av njuren och till överdriven aktivering av renin-angiotensin-aldosteronsystemet. Aktiveringen av det sympatiska systemet bidrar väsentligt till utvecklingen av kronisk njurinsufficiens. Konsekvenserna av hyperaktiviteten i det sympatiska systemet påverkas av selektiv njursympatektomi. RDN minskar bevisligen retention av natrium, minskar produktionen av renin och minskar avsevärt njurvaskulärt motstånd. Vidare minskar RDN mikroalbuminuri och njurpodocytskador i experimentell modell. RDN förbättrar också njurfunktionen i modellen för akut glomerulonefrit. Hos patienter med resistent hypertoni och bibehållen njurfunktion visades det också att njurdenervering förbättrar njurresistensindex och signifikant minskar mikroalbuminuri. Proceduren visade sig vara säker i alla studier med njurdenervering och var inte associerad med försämring av njurfunktionen. Det finns flera experimentella data om effektiviteten av RDN vid kronisk njurinsufficiens. I en modell av akut njursvikt hos mus (endotoxemimodell) visades att RDN har en skyddande effekt på njurfunktionen. Nedgången i den glomerulära filtrationen under endotoxemi var signifikant lägre i gruppen som behandlades med RDN jämfört med kontrollgruppen. Dessutom förbättrades njurflödet vid akut njursvikt efter RDN. I modellen för hjärtsvikt hos möss har det visat sig att RDN i kombination med olmesartan minskar albuminuri och skador på podocyter och minskar även nivåerna av njurnoradrenalin, angiotensinogen, angiotensin II och nivån av oxidativ stress.

Mycket få data om effekten av RDN på njurfunktionen hos människa publicerades också. Njurskador hos patienter med hypertoni hittades inte efter RDN med Symplicity-systemet mer än 3 år efter proceduren. Mahfoud och medarbetare visade att patienten som behandlades med RDN hade lägre blodtryck och njurresistivt index och samtidigt stabilisera sin njurfunktion. Antalet patienter med mikroalbuminuri eller makroalbuminuri minskade signifikant ett år efter RDN.

RDN har även positiv effekt på albuminuri och proteinuri hos patienter med bibehållen njurfunktion. De första studierna utförda på patienter med kronisk njursjukdom (CKD stadium 3-4) och resistent hypertoni gjordes av Hering et kollegor. I denna studie genomgick 15 patienter med en genomsnittlig eGFR på 31ml/min/1, 73m2 RDN. Författarna kunde visa att RDN effektivt sänker blodtrycket och inte var associerad med ytterligare försämring av njurfunktionen. RDN hade andra positiva effekter på hemoglobinkoncentration, proteinuri och på BNP-nivåer. Dessutom förbättrades förstärkningsindexet för perifera artärer också av RDN. Detta arbete visade flera effekter av RDN utöver blodtryckssänkningen. Vi anser därför att patienter med kronisk njursjukdom är goda kandidater för RDN. Den nämnda studien har dock en relativt kortvarig uppföljning (6 månader till ett år) och har ingen jämförande arm.

Syfte med studien:

vår föreslagna studie syftade till att visa att RDN inte bara bidrar till att förbättra kontrollen av blodtrycket hos patienter med resistent hypertoni utan också har skyddande effekter på njurfunktionen hos patienter med kronisk njursjukdom. Vår rättegång kommer att ha en jämförande del och kommer att pågå i 3 år.

Planerad insats:

De två strategierna som kommer att jämföras är optimal medicinsk terapi mot optimal medicinsk terapi med renal denervering.