Renální ochrana pomocí sympatické denervace u pacientů s chronickým onemocněním ledvin (KPS)

Pozadí:

pacienti s chronickou renální insuficiencí jsou ideální skupinou pro renální denervaci (RDN), kvůli zvýšení tonu sympatiku. Toto zvýšení vede k retenci sodíku, snížení perfuze ledvin a k nadměrné aktivaci systému renin angiotensin aldosteron. Aktivace sympatiku významně přispívá k progresi chronické renální insuficience. Důsledky hyperaktivity sympatiku jsou ovlivněny selektivní renální sympatektomií. RDN prokazatelně snižuje retenci sodíku, snižuje produkci reninu a významně snižuje renální vaskulární rezistenci. Kromě toho RDN v experimentálním modelu snižuje mikroalbuminurii a poškození renálních podocytů. RDN také zlepšuje renální funkci v modelu akutní glomerulonefritidy. U pacientů s rezistentní hypertenzí a zachovanou renální funkcí se také ukázalo, že renální denervace zlepšuje index renální rezistence a významně snižuje mikroalbuminurii. Postup byl shledán jako bezpečný ve všech studiích s renální denervací a nebyl spojen se zhoršením renálních funkcí. Existuje několik experimentálních údajů o účinnosti RDN u chronické renální insuficience. Na modelu akutního selhání ledvin u myši (model endotoxémie) bylo prokázáno, že RDN má ochranný účinek na funkci ledvin. Pokles glomerulární filtrace během endotoxémie byl významně nižší ve skupině léčené RDN ve srovnání s kontrolní skupinou. Kromě toho se zlepšil průtok ledvin během akutního selhání ledvin po RDN. Na modelu srdečního selhání u myší bylo prokázáno, že RDN v kombinaci s olmesartanem snižuje albuminurii a poškození podocytů a také snižuje hladiny renálního norepinefrinu, angiotenzinogenu, angiotenzinu II a hladinu oxidačního stresu.

Bylo také publikováno velmi málo údajů o účinku RDN na renální funkci u člověka. Poškození ledvin u hypertoniků nebylo zjištěno po RDN se systémem Symplicity více než 3 roky po výkonu. Mahfoud a spolupracovníci prokázali, že pacient léčený RDN měl nižší krevní tlak a index renálního odporu a zároveň stabilizoval jejich renální funkce. Počet pacientů s mikroalbuminurií nebo makroalbuminurií se rok po RDN významně snížil.

RDN má také pozitivní vliv na albuminurii a proteinurii u pacientů se zachovanou renální funkcí. První studie provedené u pacientů s chronickým onemocněním ledvin (CKD stadium 3-4) a rezistentní hypertenzí provedli Hering et coworkers. V této studii podstoupilo RDN 15 pacientů s průměrnou eGFR 31 ml/min/1, 73 m2. Autoři byli schopni prokázat, že RDN účinně snižuje krevní tlak a nebylo spojeno s dalším zhoršováním renálních funkcí. RDN měla další pozitivní účinky na koncentraci hemoglobinu, proteinurii a hladiny BNP. RDN navíc zlepšil augmentační index periferních tepen. Tato práce ukázala mnohočetné účinky RDN nad rámec snížení krevního tlaku. Domníváme se proto, že pacienti s chronickým onemocněním ledvin jsou dobrými kandidáty na RDN. Zmíněná studie má však relativně krátké sledování (6 měsíců až jeden rok) a nemá srovnávací rameno.

Cíl studia:

námi navrhovaná studie měla za cíl ukázat, že RDN nejen přispívá ke zlepšení kontroly krevního tlaku u pacientů s rezistentní hypertenzí, ale má také ochranné účinky na funkci ledvin u subjektů s chronickým onemocněním ledvin. Náš soud bude mít srovnávací rameno a bude trvat 3 roky.

Plánovaný zásah:

Dvě strategie, které budou srovnávány, jsou optimální léčebná terapie oproti optimální léčebné terapii s renální denervací.