RCT som jämför standardkanylen levererad FS, UGFS och ClariVein® i hanteringen av SVI (EVCA)

. Utformning av utredningsplanstudie Detta är en studie med tre beväpnade parallella grupper i ett enda centrum med lika randomisering. Försöket kommer att genomföras i den akademiska vaskulära kirurgiska enheten vid Hull York Medical School baserad på Hull Royal Infirmary, ett universitetssjukhus.

Målpopulation Målpopulationen för denna studie är individer med symtom på SVI med ultraljudsbevis på axiell venreflux och som har gått med på att få behandling för sin axiella venreflux.

Rekrytering Varje patient som remitteras till kärltjänsten med symtomatisk SVI bedöms. Patienter som potentiellt uppfyller inklusionskriterierna kommer att göras medvetna om denna forskningsstudie och förses med lämplig information, inklusive patientinformationsbladet (se bilaga 1). Patienterna kommer att ges möjlighet att fundera över inbjudan att delta och diskutera med familj/vänner eller annan vårdpersonal om så önskas. Patienter som uttrycker intresse för att delta kommer att erbjudas en tid för ett screeningbesök med en studieutredare.

Randomisering och blindande randomisering Deltagarna kommer att randomiseras till en av de tre behandlingarna. Randomisering kommer att utföras av ett förseglat kuvertsystem. När de väl har registrerats i studien kommer ansträngningar att göras för att utvärdera och hantera alla deltagare enligt beskrivningen i det tilldelade behandlingsprotokollet tills studiens förutbestämda slutpunkt eller tills deltagaren drar sig tillbaka. Efter randomisering kommer deltagarens läkare att informeras om den avsedda behandlingsformen Blindning På grund av arten av de inblandade procedurerna kommer det inte att vara möjligt att blinda deltagaren eller det kliniska teamet med avseende på vilken grupp deltagaren tilldelas. Bias kommer att begränsas av användningen av objektiva mätningar, standardiserade protokoll, användning av patientrapporterade utfall och standardiserade bedömarresultat.

Effektberäkning För att upptäcka en kliniskt signifikant skillnad i teknisk framgång på 15 % med en effekt på 80 % och en signifikans på 5 %; 73 deltagare per grupp kommer att krävas. Med 10 % avhopp siktar vi därför på att rekrytera 80 deltagare per grupp. Studien kommer därför att randomisera totalt 240 deltagare över de 3 studiegrupperna.

Behandlingsprotokoll Alla fall kommer att utföras på dagtid, poliklinisk basis enligt standardpraxis på vår enhet av en erfaren endovenös kirurg. För varje deltagare kommer utredningsgruppen att omvärdera inkluderings- och uteslutningskriterierna, bekräfta samtycket och genomföra proceduren enligt protokollet.

Deltagare som bedöms ha hög risk för venös tromboembolisk sjukdom (VTE) på grund av användning av exogena östrogener, tidigare medicinsk historia eller familjehistoria av VTE eller trombofili eller orörlighet kommer att ges en preoperativ dos av profylaktiskt molekylviktsheparin ( LMWH), i avsaknad av kontraindikationer. Alla deltagare kommer att ha duplexbedömning och märkning med samma protokoll med endast den endovenösa proceduren som skiljer sig.

Det skleroterapiläkemedel som används kommer att vara Sodium Tetradecyl Sulphate, även känt som STD och marknadsförs som Fibrovein® (STD Pharmaceutical Products, Hereford, Storbritannien). STD kommer i olika koncentrationsvariationer, för denna prövning kommer vi att använda 3%, 1,5% eller 1% STD beroende på procedurprotokollet. STD kan användas som skum eller som ett flytande preparat vilket gör det idealiskt för vår studie. Den könssjukdom som används kommer att komma från rutinbestånd. Den kommer att förvaras i rumstemperatur på en lämpligt säker plats på avdelningen, kliniken eller teatern. Noggranna register kommer att föras angående vilka deltagare som får STD och dess batchnummer. Preoperativt ingrepp. Syftet med behandlingen är att utrota alla betydande SVI som finns i extremiteten. Preoperativt markeras venerna av kirurgen med hjälp av duplex-ultraljud med patienten stående. Detta kommer att identifiera omfattningen och positionen av den refluxande axiella venen vid sidan av eventuella inkompetenta perforerande vener och åderbråck. Den betydande ytliga åderbråck (GSV, ASV, SSV, GV) som ska behandlas kommer att få sin längd mätt och noterad. Dessutom kommer medeldiametern på åderbråcket att beräknas via tre tvärgående bilder av venen (proximal, mitten och distal) och noteras. Potentiella områden som kan punkteras av kanyler kan ha lokal analgesi före behandling. Deltagaren kommer att placeras liggande på operationsbordet där sterila försiktighetsåtgärder, inklusive desinfektionsmedel för hudförberedelser och steril drapering, kommer att användas i gruppen Clarivein och ultraljudskateter, och endast huddesinfektionsmedel med skumskleroterapi och bibehandlande behandlingsgrupp. Ultraljudsgivaren kommer att förberedas med ett sterilt hölje och fästas på de sterila draperierna för att möjliggöra steril intraoperativ ultraljudsduplexskanning.

Operativ procedur: Skumskleroterapigrupp Den axiella venen kommer att kanyleras under lokalbedövning med en 18G (grön), 20G (Rosa) eller 22G (blå) intravenös kanyl under ultraljudsledning med patienten lutad i ryggläge för GSV- eller ASV-behandling, bukläge vid SSV- eller GV-behandling. Detta kommer att utföras vid den lägsta punkten av påvisbar reflux och genom hela den inkompetenta venens längd med 20 cm intervall. Varje otillräckligt biflödessystem kommer också att kanyleras separat. Venöst blod kommer att aspireras och kanylerna spolas med normal koksaltlösning för att bekräfta att var och en är inuti målvenen. Lokalbedövning kan användas på varje punkteringsställe innan nålen sätts in om patienten så önskar. När kanylerna väl är säkrade höjs benet för att tömma venerna.

Skummet förbereds sedan med Tessari-tekniken av kirurgen. Två 2-ml sprutor kommer att anslutas via en trevägs avstängningskran och ett 5 mikron filter i serie (Braun Medical, Sheffield, Storbritannien). Sprutorna kommer att innehålla 1 del natriumtetradecylsulfat 3 % och 3 delar luft. I praktiken kommer 0,5 ml 3% STS att dras upp mot 2 ml luft. Skummet kommer att produceras genom minst 20 passager från spruta till spruta genom filtret.

Upp till 2 ml skum kommer att injiceras i varje kanyl under ultraljudskontroll för att observera venös spasm, följt av försiktig massage av huden för att sprida skummet genom det behandlade vensegmentet. Kirurgen kommer också att sträva efter att förhindra spridning av färskt skum bortom perforatorer och förbindelser in i det djupa vensystemet. Patienten kommer att uppmanas att dorsi-flexa och plantar-flexa sin fotled flera gånger för att rensa bort skum som kan ha kommit in i det djupa vensystemet. Det återstår minst 30 sekunder mellan varje injektion av skum. Enligt de europeiska konsensusriktlinjerna kommer maximalt 12 ml skum att användas vid ett möte32 33. Typiska volymer skum som rapporterats av Bradbury är 4-12 ml i GSV och 2-8 ml i SSV34. Efter att ha säkerställt att den axiella venen är behandlad kan kirurgen gå vidare till behandling av bifloderna och applicering av förbanden, som beskrivs nedan.

Operativ procedur: Kateterriktad skumskleroterapi-grupp (CDS) Det raka segmentet av den axiella venen kommer att kanyleras under lokalbedövning vid den lägsta punkten av påvisbar reflux och en guidetråd införs för att underlätta placeringen av katetersystemet. Åtkomstkanylerna kommer att tas bort och ersättas med en 5F-införingshylsa över en guide. Ett Unifuse® (AngioDynamics, Cambridge, Storbritannien) katetersystem kommer att distribueras via höljet.

Tillgängliga Unifuse®-katetrar är 5F med antingen 45 cm eller 90 cm längder i kombination med 5 cm, 10 cm eller 15 cm långa infusionsmönster. Lämplig Unifuse®-kateter kommer att väljas och skjutas ut genom introducerskidan och förs fram till inom 2 cm från korsningen eller perforatorn vid den övre gränsen för inkompetens eller toppen av det inkompetenta segmentet i fallet med segmentell reflux. Katetern kommer att aspireras för att säkerställa korrekt position och spolas med normal koksaltlösning. Varje biflödessystem kommer att kanyleras som var fallet i FS-gruppen.

Ett 1:3-skum med 3 % STD kommer att produceras enligt beskrivningen för FS. Vid denna tidpunkt kommer patienten att återplaceras till en Trendelenburg-position (head up). Unifuse® självstängande kultråd kommer att sättas in och spetsen placeras korrekt 2 cm från korsningen under ultraljudsledning. Eftersom Unifuse®-kateterns inre diameter är 1 mm (3F) kommer cirka 0,35 ml skum i 45 cm katetern eller 0,7 ml form för 90 cm katetern att injiceras för att fylla det döda utrymmet. Lämplig volym skum kommer sedan att infunderas genom Unifuse®-katetern under uttagning under ultraljudsledning. Katetern dras ut under infusionsmönstrets längd efter varje injektion. Kirurgen kommer att sträva efter att förhindra spridning av färskt skum bortom perforatorerna och förbindelserna in i det djupa vensystemet. Den maximala volymen skum som används i en sittning är återigen begränsad till 12 ml, även om det döda utrymmet i katetern kommer att läggas till detta. När åderbråcket är behandlat noteras den totala volymen skum som används. Efter att ha säkerställt att det axiella åderbråcket är behandlat kan kirurgen gå vidare till behandling av bifloderna och applicering av förbanden, enligt beskrivning nedan.

Studiebesök Baslinjemätningar kommer att samlas in från alla deltagare när samtycke har erhållits och före randomisering. Studiemätningar kommer att göras på behandlingsdagen och vid 1, 6, 12 och 52 veckors uppföljningsbesök, enligt beskrivning nedan Besök 1 (Baseline Assessment)

Denna bedömning sker efter undertecknandet av samtyckesformuläret men före randomisering. Information som samlas in kommer att omfatta:

• Identifiering och demografiska uppgifter

  o Läkarmottagningens namn med kontaktuppgifter

• Anställningsstatus och yrke

  o Nationell statistik socioekonomisk klassificering (NS-SEC)

• Medicinsk historia inklusive

  • Tidigare utredningar och behandlingar
  • Samsjukligheter
  • Allergier och aktuella mediciner
  • Rörlighet

• Klinisk undersökning inklusive

  • Vikt och längd
  • Venous Clinical Severity Score (VCSS)
  • CEAP-klassificering

• Fotografisk registrering av baslinjeutseendet på extremiteterna/blåmärkesytans planimetri

  o Främre, vänster laterala, posteriora och höger laterala aspekter

• Duplexfynd

  • System av insufficiens
  • Ytlig axel (GSV, AASV, SSV, Giacomini, icke-axiell)
  • Deep Axis
  • Perforatorer

• Mätningar av livskvalitet

  • EuroQol
  • SF-36 V2
  • AVVQ
  • CIVIQ Besök 2 (behandlingsdag) På behandlingsdagen kommer deltagaren att genomgå sin randomiserade behandling enligt protokollet. Tekniska och icke-tekniska mätningar kommer att registreras under detta besök. Deltagarna kommer också att få en 1-veckors visuell analog dagbok och 1-veckors analgesidagbok vid detta besök som ska returneras ifylld vid besök 3 (1 vecka) Tekniska behandlingsmätningar
• Venaxel/axlar behandlade
• Antal biflödesvener som behandlats
• Längd på axiell ven och medeldiameter på ven

• Procedurens totala varaktighet

  • Varaktighet för tilldelat förfarande
  • Varaktighet av biflödesbehandling

• Total volym skleroterapi (i ml) använd per koncentration

  • Volym skleroterapi (i ml) levererad för tilldelad behandling
  • Volym skleroterapi (i ml) som levereras för biflodsbehandling
• Längd och typ av behandlingskateter som används (i förekommande fall) Icke-tekniska behandlingsmått

• Visuell analog smärtpoäng (VAS)

  • Under proceduren (spelas in omedelbart efter proceduren)
  • Daglig smärtjournal under 1 vecka efter ingreppet (registreras varje kväll i en patientdagbok)
• Dagbok för analgesi 1 vecka efter ingreppet (med tablettnummer) Besök 3 (1 vecka efter behandling) Detta besök bör ske ±1 dag från målbesöksdatumet.
• Samling av 1 veckas VAS
• Samling av 1 veckas analgesidagbok
• Objektiv poängsättning av klinisk svårighetsgrad. Detta kommer att bedömas med hjälp av både VCSS- och CEAP-poäng.

• Generiska livskvalitetsbedömningar

  • EQ5D
  • SF36
  • SF6D

• Sjukdomsspecifika livskvalitetsbedömningar

  • AVVQ
  • CIVIQ
• Antalet, tidpunkten och arten av eventuell ytterligare behandling som krävs
• Tillfredsställelse visuell analog skala
• Cosmesis visuell analog skala
• Blåmärken visuell analog skala
• Blåmärken yta planimetri
• Dags att återgå till normala aktiviteter
• Antal primärvårdssamtal/besök relaterade till denna behandling
• Eventuella ytterligare kostnader för sekundärvård relaterade till denna behandling (t.ex. läkemedel för att behandla komplikationer / ytterligare klinikbesök / dagar tillbringade på sjukhus)
• Venösa duplex ultraljudsbesök 4, 5 och 6 (6, 12 och 52 veckor efter behandling) Dessa besök bör äga rum ±7 dagar från målbesöksdatumet.
• Förkortad sjukdomshistoria och klinisk bedömning
• Objektiv poängsättning av klinisk svårighetsgrad. Detta kommer att bedömas med hjälp av både VCSS- och CEAP-poäng.

• Generiska livskvalitetsbedömningar

  • EQ5D
  • SF36
  • SF6D

• Sjukdomsspecifika livskvalitetsbedömningar

  • AVVQ
  • CIVIQ
• Smärta visuell analog skala
• Tillfredsställelse visuell analog skala
• Cosmesis visuell analog skala
• Blåmärken visuell analog skala
• Blåmärken yta planimetri
• Dags att återgå till normala aktiviteter
• Antal primärvårdssamtal/besök relaterade till denna behandling
• Antalet, tidpunkten och arten av eventuell ytterligare behandling som krävs
• Eventuella ytterligare kostnader för sekundärvård relaterade till denna behandling (t.ex. läkemedel för att behandla komplikationer / ytterligare klinikbesök / dagar tillbringade på sjukhus)
• Venöst duplex ultraljud Ytterligare behandlingsbesök Deltagare som genomgår ytterligare behandlingar (enligt behandlingsprotokoll) kommer att kräva ytterligare en "baslinje" och uppsättning mätningar enligt nedan. Besök kommer att identifieras med prefixet A, B, C... etc. för att skilja mellan behandlingsomgångarna om mer än en session krävs.

Besök A0 (Baslinje för ytterligare behandling)

• Objektiv poängsättning av klinisk svårighetsgrad. Detta kommer att bedömas med hjälp av både VCSS- och CEAP-poäng.

• Generiska livskvalitetsbedömningar

  • EQ5D
  • SF36
  • SF6D

• Sjukdomsspecifika livskvalitetsbedömningar

  • AVVQ
  • CIVIQ

• Fotografisk registrering av baslinjens utseende på extremiteterna

  o Främre, vänster laterala, posteriora och höger laterala aspekter

• Duplexfynd

  • System av insufficiens
  • Ytlig axel (GSV, AASV, SSV, Giacomini, icke-axiell)
  • Deep Axis
  • Perforatorbesök A2 (Återbehandlingsbesök) På behandlingsdagen kommer deltagaren att genomgå sin ursprungliga randomiserade behandling enligt protokollet om inte deltagaren begär en annan behandling eller ansvarig läkare anser att detta inte ligger i patientens intresse. Om symtomen är relaterade till inkompetenta bifloder kommer behandlingsprotokollet för biflodåderbråck att användas för behandlingen. Tekniska och icke-tekniska mätningar kommer att registreras. Deltagarna kommer återigen att få en 1-veckors visuell analog dagbok och 1-veckors analgesidagbok vid detta besök som återsänds vid besök A3 (1 vecka) Tekniska behandlingsmätningar
• Venaxel/axlar behandlade
• Antal biflödesvener som behandlats
• Längd på axiell ven och medeldiameter på ven

• Procedurens totala varaktighet

  • Varaktighet för tilldelat förfarande
  • Varaktighet av biflödesbehandling

• Total volym skleroterapi (i ml) använd per koncentration

  • Volym skleroterapi (i ml) levererad för tilldelad behandling
  • Volym skleroterapi (i ml) som levereras för biflodsbehandling
• Längd och typ av behandlingskateter som används (i förekommande fall) Icke-tekniska behandlingsmått

• Visuell analog smärtpoäng (VAS)

  • Under proceduren (spelas in omedelbart efter proceduren)
  • Daglig smärtjournal under 1 vecka efter ingreppet (registreras varje kväll i en patientdagbok)
• Dagbok för analgesi under 1 vecka efter ingrepp Besök A3 (1 vecka efter återbehandling) Detta besök bör äga rum ±1 dag från målbesöksdatumet.
• Samling av 1 veckas VAS
• Samling av 1 veckas analgesidagbok
• Objektiv poängsättning av klinisk svårighetsgrad. Detta kommer att bedömas med hjälp av både VCSS- och CEAP-poäng.

• Generiska livskvalitetsbedömningar

  • EQ5D
  • SF36
  • SF6D

• Sjukdomsspecifika livskvalitetsbedömningar

  • AVVQ
  • CIVIQ
• Visuell analog nöjdhetsskala
• Visuell analog cosmesis skala
• Visuell analog blåmärken skala
• Blåmärken yta planimetri
• Dags att återgå till normala aktiviteter
• Antal primärvårdssamtal/besök relaterade till denna behandling
• Eventuella ytterligare kostnader för sekundärvård relaterade till denna behandling (t.ex. läkemedel för att behandla komplikationer / ytterligare klinikbesök / dagar tillbringade på sjukhus)
• Venöst duplex ultraljud Efter detta besök kommer deltagaren att följas upp vid nästa schemalagda rutinbesök.

Det primära resultatet av denna studie är den tekniska framgångsfrekvensen för behandling efter 1 år. Ultraljudsuppträdandet av den axiella venen kommer att kategoriseras som:

• Helt tilltäppt
• Partiell rekanalisering (≤15 % av längden)
• Utbredd rekanalisering (>15 % i längd). Sekundära resultat Procedurmässiga - tekniska
• Venaxel/axlar behandlade
• Antal biflödesvener som behandlats
• Längd på axiell ven och medeldiameter på ven

• Procedurens totala varaktighet

  • Varaktighet för tilldelat förfarande
  • Varaktighet av biflödesbehandling

• Total volym skleroterapi (i ml) använd per koncentration

  • Volym skleroterapi (i ml) levererad för tilldelad behandling
  • Volym skleroterapi (i ml) som levereras för biflodsbehandling
• Längd och typ av behandlingskateter som används (i tillämpliga fall) Efter proceduren

• Subjektiv behandlingssmärta

  • under proceduren
  • 1 vecka efter proceduren
• Analgesikrav under 1 vecka per behandling
• Dags att återgå till normala aktiviteter.
• Subjektiv bedömning av blåmärken
• Subjektiv tillfredsställelse
• Subjektiv kosmetisk förändring
• Objektiv bedömning av blåmärken

• Förändring i klinisk svårighetsgrad

  • VCSS
  • CEAP.

• Förändring i generisk livskvalitet

  • EQ5D
  • SF36
  • SF6D

• Förändring i sjukdomsspecifik livskvalitet

  • AVVQ
  • CIVIQ
• Antalet, tidpunkten och arten av eventuell ytterligare behandling som krävs
• Totalt antal samtal/besök inom primärvården relaterade till denna behandling
• Eventuella ytterligare kostnader för sekundärvård relaterade till denna behandling
• Duplexa ultraljudsmätningar (proximal, mellersta och distal vendiameter) Förväntat resultatvärde Vårt föreslagna projekt skulle vara det första att jämföra dessa tre tumescentfria endovenös-ablativa tekniker. Detta kommer att ge patienterna ett större val i sin behandling och kommer att inleda nästa logiska steg i endovenösa behandlingar