RCT porovnávající standardní kanylou dodávanou FS, UGFS a ClariVein® při léčbě SVI (EVCA)

. Návrh studie plánu výzkumu Toto je studie s jedním centrem se třemi rameny s paralelními skupinami se stejnou randomizací. Zkouška bude probíhat na Akademické vaskulární chirurgické jednotce lékařské fakulty Hull York se sídlem v Hull Royal Infirmary, univerzitní fakultní nemocnici.

Cílová populace Cílovou populací pro tuto studii jsou jedinci se symptomy SVI s ultrazvukovým důkazem axiálního žilního refluxu a kteří souhlasili s léčbou svého axiálního žilního refluxu.

Nábor Každý pacient odeslaný do cévní služby se symptomatickým SVI je posouzen. Pacienti, kteří potenciálně splňují kritéria pro zařazení, budou informováni o této výzkumné studii a budou jim poskytnuty příslušné informace, včetně informačního listu pro pacienta (viz příloha 1). Pacienti dostanou příležitost přemýšlet o pozvání k účasti a diskutovat s rodinou/přáteli nebo jinými zdravotnickými pracovníky, pokud si to přejí. Pacientům, kteří projeví zájem o účast, bude nabídnuta schůzka s vyšetřovatelem studie na screeningové návštěvě.

Randomizace a zaslepená randomizace Účastníci budou randomizováni do jednoho ze tří způsobů léčby. Randomizace bude provedena systémem uzavřených obálek. Po zařazení do studie bude vynaloženo úsilí na posouzení a řízení všech účastníků, jak je uvedeno v přiděleném léčebném protokolu, až do předem stanoveného konce studie nebo do odvolání účastníka. Po randomizaci bude praktický lékař účastníka informován o zamýšlené léčebné modalitě Zaslepení Vzhledem k povaze příslušných postupů nebude možné zaslepit účastníka nebo klinický tým, do které skupiny je účastník zařazen. Zkreslení bude omezeno použitím objektivních měření, standardizovaných protokolů, použití výsledků hlášených pacientem a standardizovaných výsledků hodnotitelů.

Výpočet výkonu Za účelem zjištění klinicky významného rozdílu v technické úspěšnosti 15 % se silou 80 % a významností 5 %; Bude požadováno 73 účastníků na skupinu. Za předpokladu 10% neúčasti se proto snažíme získat 80 účastníků na skupinu. Studie tedy randomizuje celkem 240 účastníků do 3 studijních skupin.

Léčebný protokol Všechny případy budou prováděny ambulantně a denně podle standardní praxe na našem oddělení zkušeným endovenózním chirurgem. U každého účastníka vyšetřovací tým znovu posoudí kritéria pro zařazení a vyloučení, potvrdí souhlas a provede postup podle protokolu.

Účastníkům, u nichž se předpokládá vysoké riziko žilní tromboembolické nemoci (VTE) v důsledku užívání exogenních estrogenů, minulé lékařské anamnézy nebo rodinné anamnézy VTE nebo trombofilie nebo imobility, bude podána jedna předoperační dávka profylaktického heparinu s molekulovou hmotností ( LMWH), při absenci kontraindikací. Všichni účastníci budou mít duplexní hodnocení a známkování pomocí stejného protokolu, liší se pouze endovenózní procedura.

Použitým lékem na skleroterapii bude tetradecylsulfát sodný, také známý jako STD a prodávaný jako Fibrovein® (STD Pharmaceutical Products, Hereford, UK). STD přichází v různých variacích koncentrace, pro tuto zkoušku použijeme 3%, 1,5% nebo 1% STD v závislosti na protokolu postupu. STD lze použít jako pěnu nebo jako tekutý přípravek, díky čemuž je ideální pro naše studium. Použitá STD bude z běžných zásob. Bude skladován při pokojové teplotě na vhodně zabezpečeném místě na oddělení, klinice nebo v divadle. O tom, kteří účastníci dostanou STD a číslo šarže, budou vedeny pečlivé záznamy. Předoperační postup Cílem léčby je vymýtit jakýkoli významný SVI přítomný v končetině. Předoperačně označí žíly chirurg pomocí duplexního ultrazvuku ve stoje pacienta. To určí rozsah a polohu refluxující axiální žíly vedle jakýchkoli nekompetentních perforujících žil a varikózních přítoků. U významné povrchové křečové žíly (GSV, ASV, SSV, GV), která má být léčena, bude změřena a zaznamenána její délka. Kromě toho bude pomocí tří příčných snímků žíly (proximální, střední a distální) vypočten a zaznamenán průměrný průměr křečové žíly. Potenciální oblasti, které mohou být propíchnuty kanylou, mohou mít před ošetřením lokální analgezii. Účastník bude umístěn vleže na operačním stole, kde ve skupině Clarivein a ultrazvukový katétr budou uplatňována sterilní opatření včetně dezinfekční přípravy kůže a sterilního zakrytí a pouze dezinfekce kůže pro skupinu pěnové skleroterapie a přítokové léčby. Ultrazvukový snímač bude připraven se sterilním krytem a připevněn ke sterilním rouhám, aby bylo možné sterilní intraoperativní ultrazvukové duplexní skenování.

Operační postup: Skupina pěnové skleroterapie Axiální žíla bude kanylována v lokální anestezii pomocí 18G (zelené), 20G (růžové) nebo 22G (modré) intravenózní kanyly pod ultrazvukovým vedením s pacientem uloženým v poloze na zádech pro léčbu GSV nebo ASV, poloha na břiše při léčbě SSV nebo GV. To bude provedeno v nejnižším bodě prokazatelného refluxu a po celé délce inkompetentní žíly ve 20 cm intervalech. Každý nedostatečný přítokový systém bude také kanylován samostatně. Venózní krev bude odsáta a kanyly propláchnuty normálním fyziologickým roztokem, aby se potvrdilo, že je každá uvnitř cílové žíly. Pokud si to pacient přeje, lze v každém místě vpichu před zavedením jehly použít lokální anestezii. Jakmile jsou kanyly zajištěny, noha se zvedne, aby se vyprázdnily žíly.

Pěnu následně připraví chirurg technikou Tessari. Dvě 2ml stříkačky budou zapojeny pomocí třícestného kohoutu a 5mikronového filtru v sérii (Braun Medical, Sheffield, UK). Stříkačky budou obsahovat 1 díl tetradecylsulfátu sodného 3% a 3 díly vzduchu. V praxi se natáhne 0,5 ml 3% STS proti 2 ml vzduchu. Pěna bude produkována alespoň 20 průchody od injekční stříkačky k injekční stříkačce přes filtr.

Do každé kanyly budou pod ultrazvukovou kontrolou vstříknuty až 2 ml pěny, aby bylo možné pozorovat žilní spasmus, následuje jemné masírování kůže, aby se pěna rozšířila skrz ošetřovaný segment žíly. Chirurg se také bude snažit zabránit šíření čerstvé pěny za perforátory a spoje do hlubokého žilního systému. Pacient bude požádán, aby několikrát ohnul kotník dorzi a plantárně, aby se odstranila jakákoli pěna, která se mohla dostat do hlubokého žilního systému. Mezi každou injekcí pěny bude ponecháno alespoň 30 sekund. Podle evropských konsensuálních pokynů bude na jedno sezení použito maximálně 12 ml pěny32 33. Typické objemy pěny uváděné Bradburym jsou 4-12 ml v GSV a 2-8 ml v SSV34. Poté, co se ujistí, že je axiální žíla ošetřena, může chirurg přejít k ošetření přítoků a aplikaci obvazů, jak je podrobně popsáno níže.

Operační postup: Skupina katétrem řízená pěnová skleroterapie (CDS) Do přímého segmentu axiální žíly se zavede kanyla v lokální anestezii v nejnižším bodě prokazatelného refluxu a zavede se vodicí drát pro usnadnění umístění katetrizačního systému. Přístupové kanyly budou odstraněny a nahrazeny 5F zaváděcím pouzdrem přes vodítko. Přes pouzdro bude zaveden katétrový systém Unifuse® (AngioDynamics, Cambridge, Velká Británie).

Dostupné katétry Unifuse® jsou 5F s délkou 45 cm nebo 90 cm v kombinaci s 5 cm, 10 cm nebo 15 cm dlouhými infuzními vzory. Vhodný katétr Unifuse® bude vybrán a zaveden skrz zaváděcí sheath a posunut do vzdálenosti 2 cm od junkce nebo perforátoru na horní hranici inkompetence nebo v horní části nekompetentního segmentu v případě segmentálního refluxu. Katétr bude odsát, aby byla zajištěna správná poloha, a propláchnut normálním fyziologickým roztokem. Každý přítokový systém bude kanylován, jako tomu bylo ve skupině FS.

Bude vyrobena 1:3 pěna 3% STD, jak je popsáno pro FS. V tomto okamžiku bude pacient přemístěn do Trendelenburgovy polohy (hlava nahoře). Samozavírací kuličkový drát Unifuse® bude vložen a hrot správně umístěn ve vzdálenosti 2 cm od spoje pod ultrazvukovým vedením. Protože vnitřní průměr katetru Unifuse® je 1 mm (3F), bude k vyplnění mrtvého prostoru vstříknuto přibližně 0,35 ml pěny v katétru 45 cm nebo 0,7 ml formy u katétru 90 cm. Při vytahování pod ultrazvukovým vedením bude poté katetrem Unifuse® podán infuzí příslušný objem pěny. Katétr se po každé injekci vytáhne na délku infuzního vzoru. Chirurg se bude snažit zabránit šíření čerstvé pěny za perforátory a spoje do hlubokého žilního systému. Maximální objem pěny použité na jedno sezení je opět omezen na 12 ml, i když se k tomu přidá mrtvý prostor v katétru. Po ošetření křečové žíly se zaznamená celkový objem použité pěny. Poté, co se ujistí, že je axiální křečová žíla ošetřena, může chirurg přejít k ošetření přítoků a aplikaci obvazů, jak je podrobně popsáno níže.

Studijní návštěvy Po obdržení souhlasu a před randomizací budou od všech účastníků shromážděna základní měření. Měření studie se provedou v den léčby a při kontrolách po 1, 6, 12 a 52 týdnech, jak je podrobně uvedeno níže Návštěva 1 (základní hodnocení)

Toto hodnocení se provádí po podpisu formuláře souhlasu, ale před randomizací. Shromážděné informace budou zahrnovat:

• Identifikační a demografické údaje

  o Jméno ordinace praktického lékaře s kontaktními údaji

• Pracovní poměr a povolání

  o Národní statistická socioekonomická klasifikace (NS-SEC)

• Lékařská anamnéza včetně

  • Předchozí vyšetření a léčby
  • Komorbidity
  • Alergie a současné léky
  • Mobilita

• Včetně klinického vyšetření

  • Hmotnost a výška
  • Skóre žilní klinické závažnosti (VCSS)
  • CEAP klasifikace

• Fotografický záznam základního vzhledu končetiny/planimetrie povrchu modřin

  o Přední, levostranné, zadní a pravostranné aspekty

• Duplexní nálezy

  • Systémy nedostatečnosti
  • Povrchová osa (GSV, AASV, SSV, Giacomini, neaxiální)
  • Deep Axis
  • Perforátory

• Měření kvality života

  • EuroQol
  • SF-36 V2
  • AVVQ
  • Návštěva CIVIQ 2 (den léčby) V den léčby účastník podstoupí randomizovanou léčbu podle protokolu. Během této návštěvy budou zaznamenána technická i netechnická měření. Účastníci při této návštěvě dostanou také týdenní vizuální analogový deník a týdenní analgetický deník, které budou vráceny vyplněné při návštěvě 3 (1 týden) Technická měření léčby
• Ošetřována žilní osa/osy
• Počet ošetřených přítokových žil
• Délka axiální žíly a průměrný průměr žíly

• Celková doba trvání procedury

  • Doba trvání přiděleného řízení
  • Délka přítokové léčby

• Celkový objem skleroterapie (v ml) použitý na koncentraci

  • Objem skleroterapie (v ml) dodaný pro přidělenou léčbu
  • Objem skleroterapie (v ml) dodaný pro podpůrnou léčbu
• Délka a typ použitého léčebného katétru (pokud je to vhodné) Netechnická měření léčby

• Vizuální analogové skóre bolesti (VAS)

  • Během procedury (zaznamenáno bezprostředně po proceduře)
  • Denní záznam bolesti po dobu 1 týdne po zákroku (zaznamenáván každý večer do deníku pacienta)
• Denní analgetický deník po dobu 1 týdne po zákroku (s čísly tablet) Návštěva 3 (1 týden po léčbě) Tato návštěva by se měla uskutečnit ±1 den od cílového data návštěvy.
• Odběr 1 týden VAS
• Sbírka týdenního analgetického deníku
• Objektivní hodnocení klinické závažnosti. To bude hodnoceno pomocí skóre VCSS i CEAP.

• Obecná hodnocení kvality života

  • EQ5D
  • SF36
  • SF6D

• Hodnocení kvality života specifické pro onemocnění

  • AVVQ
  • CIVIQ
• Počet, načasování a povaha jakékoli další požadované léčby
• Vizuální analogová stupnice spokojenosti
• Vizuální analogová stupnice Cosmesis
• Pohmožděná vizuální analogová stupnice
• Planimetrie povrchu modřin
• Čas vrátit se k běžným činnostem
• Počet hovorů/návštěv primární péče souvisejících s touto léčbou
• Jakékoli další náklady na sekundární péči související s touto léčbou (např. léky k léčbě komplikací / další návštěvy kliniky / dny strávené v nemocnici)
• Venózní duplexní ultrazvukové návštěvy 4, 5 a 6 (6, 12 a 52 týdnů po léčbě) Tyto návštěvy by měly proběhnout ±7 dní od cílového data návštěvy.
• Zkrácená anamnéza a klinické hodnocení
• Objektivní hodnocení klinické závažnosti. To bude hodnoceno pomocí skóre VCSS i CEAP.

• Obecná hodnocení kvality života

  • EQ5D
  • SF36
  • SF6D

• Hodnocení kvality života specifické pro onemocnění

  • AVVQ
  • CIVIQ
• Vizuální analogová stupnice bolesti
• Vizuální analogová stupnice spokojenosti
• Vizuální analogová stupnice Cosmesis
• Pohmožděná vizuální analogová stupnice
• Planimetrie povrchu modřin
• Čas vrátit se k běžným činnostem
• Počet hovorů/návštěv primární péče souvisejících s touto léčbou
• Počet, načasování a povaha jakékoli další požadované léčby
• Jakékoli další náklady na sekundární péči související s touto léčbou (např. léky k léčbě komplikací / další návštěvy kliniky / dny strávené v nemocnici)
• Venózní duplexní ultrazvukové další návštěvy léčby Účastníci, kteří podstoupí další léčbu (podle léčebného protokolu), budou vyžadovat další "základní" a sadu měření, jak je podrobně popsáno níže. Návštěvy budou označeny předponou A, B, C… atd., aby se odlišila léčebná kola, pokud je vyžadováno více než jedno sezení.

Navštivte A0 (základní linie další léčby)

• Objektivní hodnocení klinické závažnosti. To bude hodnoceno pomocí skóre VCSS i CEAP.

• Obecná hodnocení kvality života

  • EQ5D
  • SF36
  • SF6D

• Hodnocení kvality života specifické pro onemocnění

  • AVVQ
  • CIVIQ

• Fotografický záznam základního vzhledu končetiny

  o Přední, levostranné, zadní a pravostranné aspekty

• Duplexní nálezy

  • Systémy nedostatečnosti
  • Povrchová osa (GSV, AASV, SSV, Giacomini, neaxiální)
  • Deep Axis
  • Návštěva perforátorů A2 (opakovaná návštěva) V den léčby podstoupí účastník původní randomizovanou léčbu podle protokolu, pokud účastník nepožádá o jinou léčbu nebo pokud se odpovědný lékař domnívá, že to není v zájmu pacienta. Pokud symptomy souvisejí s nekompetentními přítoky, bude k léčbě použit protokol léčby přítokových křečových žil. Technická i netechnická měření budou zaznamenávána. Účastníci opět dostanou při této návštěvě týdenní vizuální analogový deník a týdenní analgetický deník, který budou vráceni při návštěvě A3 (1 týden) Měření technické léčby
• Ošetřována žilní osa/osy
• Počet ošetřených přítokových žil
• Délka axiální žíly a průměrný průměr žíly

• Celková doba trvání procedury

  • Doba trvání přiděleného řízení
  • Délka přítokové léčby

• Celkový objem skleroterapie (v ml) použitý na koncentraci

  • Objem skleroterapie (v ml) dodaný pro přidělenou léčbu
  • Objem skleroterapie (v ml) dodaný pro podpůrnou léčbu
• Délka a typ použitého léčebného katétru (pokud je to vhodné) Netechnická měření léčby

• Vizuální analogové skóre bolesti (VAS)

  • Během procedury (zaznamenáno bezprostředně po proceduře)
  • Denní záznam bolesti po dobu 1 týdne po zákroku (zaznamenáván každý večer do deníku pacienta)
• Denní analgetický deník po dobu 1 týdne po zákroku Návštěva A3 (1 týden po přeléčení) Tato návštěva by se měla uskutečnit ±1 den od cílového data návštěvy.
• Odběr 1 týden VAS
• Sbírka týdenního analgetického deníku
• Objektivní hodnocení klinické závažnosti. To bude hodnoceno pomocí skóre VCSS i CEAP.

• Obecná hodnocení kvality života

  • EQ5D
  • SF36
  • SF6D

• Hodnocení kvality života specifické pro onemocnění

  • AVVQ
  • CIVIQ
• Vizuální analogová stupnice spokojenosti
• Vizuální analogová kosmetická stupnice
• Vizuální analogová stupnice modřin
• Planimetrie povrchu modřin
• Čas vrátit se k běžným činnostem
• Počet hovorů/návštěv primární péče souvisejících s touto léčbou
• Jakékoli další náklady na sekundární péči související s touto léčbou (např. léky k léčbě komplikací / další návštěvy kliniky / dny strávené v nemocnici)
• Venózní duplexní ultrazvuk Po této návštěvě bude účastník sledován na další plánované rutinní schůzce.

Primárním výsledkem této studie je technická úspěšnost léčby po 1 roce. Ultrazvukové projevy axiální žíly budou kategorizovány jako:

• Plně uzavřeno
• Částečná rekanalizace (≤15 % délky)
• Rozsáhlá rekanalizace (>15 % délky). Sekundární výstupy Procesně technické
• Ošetřována žilní osa/osy
• Počet ošetřených přítokových žil
• Délka axiální žíly a průměrný průměr žíly

• Celková doba trvání procedury

  • Doba trvání přiděleného řízení
  • Délka přítokové léčby

• Celkový objem skleroterapie (v ml) použitý na koncentraci

  • Objem skleroterapie (v ml) dodaný pro přidělenou léčbu
  • Objem skleroterapie (v ml) dodaný pro podpůrnou léčbu
• Délka a typ použitého léčebného katétru (pokud je to vhodné) Po zákroku

• Subjektivní léčba bolesti

  • během procedury
  • 1 týden po proceduře
• Požadavky na analgezii po dobu 1 týdne na ošetření
• Čas vrátit se k běžným činnostem.
• Subjektivní hodnocení modřin
• Subjektivní spokojenost
• Subjektivní kosmetická změna
• Objektivní hodnocení modřin

• Změna klinické závažnosti

  • VCSS
  • CEAP.

• Změna v obecné kvalitě života

  • EQ5D
  • SF36
  • SF6D

• Změna kvality života specifické pro onemocnění

  • AVVQ
  • CIVIQ
• Počet, načasování a povaha jakékoli další požadované léčby
• Celkový počet hovorů/návštěv primární péče souvisejících s touto léčbou
• Jakékoli další náklady na sekundární péči související s touto léčbou
• Duplexní ultrazvuková měření (proximální, střední a distální průměr žíly) Očekávaná hodnota výsledků Náš navrhovaný projekt by byl prvním, který by porovnal tyto tři endovenózní ablační techniky bez tumescentů. To poskytne pacientům větší výběr v jejich léčbě a nastartuje další logickou fázi endovenózní léčby