Validering av tidig varningspoäng och laktat vid prehospital screening (VELPS)

Studiefråga eller mål:

Är NEWS-poäng, sepsisscreening och laktatmätningar prediktorer för utfallet hos icke-selekterade patienter från sjukhus?

Specifika mål:

För att avgöra om följande, ensamt eller i kombination, är prediktorer för utfallet, nämligen dödlighet på sjukhus inom 24 timmar eller 30 dagar eller intensivvårdsinläggning inom två dagar:

• en enda prehospital NYHET utförd vid ankomsten av Scottish Ambulance Service (SAS)
• Prehospital sepsisscreening (SIRS-kriterier och bevis på infektion) vid ankomsten av SAS
• Prehospital Point of Care Laktat utförs när NEWS är större än eller lika med 4 eller när sepsis är närvarande

Bakgrundsinformation:

NHS Scotland har åtagit sig att förbättra resultatet för patienter med sepsis och den försämrade patienten, vilket framgår av deras inkludering i det skotska patientsäkerhetsprogrammet. Ett viktigt inslag i att förbättra vården av sepsis och den försämrade patienten är tidig identifiering och tidig intervention, som båda har visat sig förbättra resultaten.

Fysiologisk försämring föregår ofta klinisk försämring då patienter utvecklar kritisk sjukdom. Ett erkännande av detta har lett till utvecklingen av Early Warning Scoring (EWS) system, som möjliggör tidigare identifiering av fysiologisk försämring. Genom att tilldela numeriska värden till olika fysiologiska parametrar kan en sammansatt poäng tilldelas en patient, vilket möjliggör tidig identifiering av patienter som riskerar att drabbas av kritisk sjukdom.

EWS etablerades ursprungligen för att hjälpa till med hanteringen av patienter på den allmänna avdelningen. En nyligen genomförd studie har visat att en ökad EWS vid ankomst till akutmottagningen (ED) är associerad med högre odds för negativt utfall bland patienter med sepsis. Följaktligen kan användningen av EWS underlätta patientvägar för att säkerställa triage till ett område med hög skärpa av ED och senior klinikers engagemang i ett tidigt skede. Användningen av ett standardiserat enda National EWS (NEWS) över National Health Service (NHS) i Storbritannien har rekommenderats för att förbättra patientvården.

NEWS lämpar sig också för utvidgning till prehospital vård och ambulanstjänster. De flesta ambulanstjänster samlar rutinmässigt in de fysiologiska data som krävs för att beräkna en NEWS-poäng och vissa ambulanstjänster har faktiskt införlivat detta i elektroniska patientrapportformulär (ePRF). Scottish Ambulance Service (SAS) har detta på plats. En överenskommen NEWS-poäng som är högre än en specifik nivå skulle kunna användas som en utlösare för ambulanstjänstens förvarning av en mottagande akutmottagning. Det råder dock kontroverser om huruvida NYHETER är giltiga i den prehospitala miljön.

Point of care laktattestning har också visat sig vara genomförbart i ED. Mätning av laktat i sjukhusserum är erkänt som en oberoende prediktor för dödlighet i sepsis och trauma och det kan finnas potential för att kombinera NEWS-system och vårdpunkt för att ytterligare förbättra diagnostisk noggrannhet för patienter med risk för negativa utfall. Prehospital Point of care laktattestning har också visat något lovande som en prediktor för utfall hos traumapatienter.

Tidigare studier har fokuserat på att använda poäng för tidiga varningar och laktat för vård på specifika patientgrupper. Identifiering av tillstånd som sepsis kan vara utmanande, särskilt i den prehospitala miljön.

I den här studien syftar vi till att tillämpa användningen av tidiga varningspoäng och vårdpunktstester på en kohort av alla ambulanspatienter för att bedöma genomförbarheten och användbarheten av detta tillvägagångssätt.

Studera design:

Inställning Fem områden inom NHS Skottland har identifierats och varje område kommer att ha två ambulansteam som deltar i studien. De fem områdena inkluderar NHS Greater Glasgow & Clyde (Royal Alexandra Hospital), NHS Dumfries & Galloway (Dumfries & Galloway Royal Infirmary), NHS Fife (Victoria Hospital), NHS Lothian (Royal Infirmary of Edinburgh) och NHS Western Isles (Western Isles Hospital). ). Dessa områden har valts ut för att representera spektrumet av kliniska miljöer i NHS Skottland från täta stadsområden till avlägsna och landsbygdsområden.

Affischer kommer att placeras i alla ambulanser i de fem kliniska områdena som informerar patienter om att anonymiserad data samlas in för denna studie.

Metoder Studien kommer att pågå under en 12-månadersperiod. Designen är en prospektiv, icke-randomiserad, 3-stegs interventionell studie.

Fas 1 (4 månader)

Ingen förändring från nuvarande praxis. Varje sjukvårdspersonal dokumenterar rutinmässigt patientobservationer i ett elektroniskt patientrapportformulär (ePRF) vid varje patientmöte. Dessa fysiologiska parametrar kommer att fångas elektroniskt. Data kommer att användas för att beräkna NYHETER och screena för sepsis (2 eller fler modifierade SIRS-kriterier [tecken på systemisk inflammation] och misstanke om infektion) av studiens utredare. En uppskattning kommer att göras av tidpunkten för slutförandet av ePRF i relation till patienttransport.

National Early Warning Score (NEWS) innehåller sju fysiologiska parametrar, som var och en tilldelas ett värde på mellan 0 och 3 (0 och 2 för extra syre). Poängen för varje parameter summeras för att beräkna NEWS som kan variera mellan 0 och 20; ju högre poäng desto större avvikelse från normalitet. NYHETERNA är baserade på tidigare liknande poängsystem.

Sepsis definieras som närvaron av SIRS-kriterier med misstanke om infektion.

Fas 2 (4 månader)

De tio besättningarna kommer att genomföra implementeringen av NEWS och Sepsis Screening. Före detta stadium av studien kommer varje besättning att delta i en halvdags utbildningssession som täcker grunderna för användningen av NYHETER.

Varje sjukvårdspersonal kommer att fortsätta att rutinmässigt dokumentera patientobservationer i ett elektroniskt patientrapportformulär (ePRF) vid varje patientmöte. Dessa fysiologiska parametrar kommer att användas för att beräkna NYHETER och screena för sepsis (2 eller fler modifierade SIRS-kriterier och misstanke om infektion). NYHETER kommer att vara tillgängliga för ambulanspersonalen.

Om NEWS är större än eller lika med 4 eller om patienten screenar positivt för sepsis, kommer patientöverföringen att ske enligt normalt protokoll men mottagande ED-personal kommer att få information om NEWS-poäng och sepsisscreening som en del av en strukturerad överlämning.

Fas 3 (4 månader)

De tio besättningarna kommer att utföra Point of Care-laktatmätning när NEWS ≥ 4 eller när patienten screenar positivt för sepsis. Varje sjukvårdspersonal kommer att fortsätta att rutinmässigt dokumentera patientobservationer i ett elektroniskt patientrapportformulär (ePRF) vid varje patientmöte. Dessa fysiologiska parametrar kommer att användas för att beräkna NYHETER och screena för sepsis (2 eller fler modifierade SIRS-kriterier och misstanke om infektion). Om NEWS är större än eller lika med 4 eller om patienten screenar positivt för sepsis, kommer ett laktat att mätas på CG4+ i-STAT-patronen. Laktatnivån, tillsammans med NEWS-poängen och sepsisscreening, kommer att ges till den mottagande ED-personalen som en del av en strukturerad överlämning.

Varje besättning kommer att genomgå ytterligare en halvdags utbildningssession som täcker användningen av laktatmätaren.

Inom alla NHS Skottlands sjukhus screenar läkare för närvarande för sepsis när NEWS är ≥ 4, och mäter laktat om det finns en positiv screening för sepsis. Mätning av laktatpunkt i vården testas för närvarande i den prehospitala miljön i Forth Valley Health Board

Den i-STAT handhållna analysatorn som kommer att användas i denna studie är CE-märkt och har genomgått prestandaverifiering mot GEM Premier 400 och ROCHE OMNI S blodgasanalysatorer. Det används för närvarande kliniskt inom NHSGG&C Health Board, flera andra skotska hälsonämnder och Emergency Medical Retrieval Service (EMRS).

Under studiens 12-månaders varaktighet kommer ambulanspersonal att fortsätta att arbeta inom Scottish Ambulance Service-protokoll och enligt principerna i UK Ambulance Clinical Practice Guidelines, inklusive eventuella ändringar som görs i SAS-protokoll under denna tid. Eventuella förändringar kommer att noteras av studiens utredare.

Datainsamling En forskare kommer att hämta data för alla patienter i studien från ePRF-posterna via SAS Data Warehouse. Dessa data kommer att lagras som en kalkylbladsfil i enlighet med NHS dataskyddsanvisningar. Forskaren kommer sedan att matcha dessa data med Wardwatcher-systemet på de mottagande intensivvårdsavdelningarna angående ICU-inläggning och ICU-dödlighet. Data kommer att sökas från <sjukhusinformationssystem> på varje mottagande plats angående 30 dagars dödlighet.

Länkad data kommer att anonymiseras och ges en unik identifierare. Den anonymiserade datan kommer sedan att analyseras av en oberoende statistiker, enligt beskrivning i analysplanen.

Inklusionskriterier:

Alla patienter vårdas av dessa 10 paramedicinska team under en 12-månadersperiod.

Exklusions kriterier:

Patienter i hjärtstillestånd Barn under 16 år Patienter med ofullständig datainsamling

Primär slutpunkt:

Primära endpoints är inläggning på intensivvårdsavdelningen (ICU) inom 48 timmar efter närvaro 24 timmars mortalitet (alla orsaker) 30 dagars mortalitet (alla orsaker, på sjukhus).

Sekundära slutpunkter:

Tid från 999 samtal till akutmottagning Tid från ankomst till skotska ambulanstjänsten till akutmottagning (eller första akuta sjukhusutvärderingsområdet) Tid på plats för Scottish Ambulance Service Kostnadsanalys