Validação da pontuação de alerta precoce e lactato na triagem pré-hospitalar (VELPS)

Pergunta ou objetivo do estudo:

O escore NEWS, triagem de sepse e medição de lactato são preditores de resultado em pacientes não selecionados fora do hospital?

Objetivos Específicos:

Para determinar se os seguintes, isoladamente ou em combinação, são preditores de desfecho, ou seja, mortalidade intra-hospitalar em 24 horas ou 30 dias ou internação na UTI em dois dias:

• um único NEWS pré-hospitalar realizado na chegada do Scottish Ambulance Service (SAS)
• Triagem pré-hospitalar de sepse (critérios de SIRS e evidência de infecção) na chegada ao SAS
• Ponto de atendimento pré-hospitalar Lactato realizado quando NEWS é maior ou igual a 4 ou quando há sepse

Informações básicas:

O NHS Scotland está empenhado em melhorar o resultado de pacientes com sepse e pacientes em deterioração, conforme evidenciado por sua inclusão no Programa Escocês de Segurança do Paciente. Um elemento importante para melhorar o tratamento da sepse e do paciente em deterioração é a identificação precoce e a intervenção precoce, ambas as quais demonstraram melhorar os resultados.

A deterioração fisiológica geralmente precede a deterioração clínica à medida que os pacientes desenvolvem doenças críticas. O reconhecimento disso levou ao desenvolvimento de sistemas de pontuação de alerta precoce (EWS), que permitem a identificação precoce da deterioração fisiológica. Ao atribuir valores numéricos a vários parâmetros fisiológicos, uma pontuação composta pode ser atribuída a um paciente, permitindo a identificação precoce de pacientes com risco de doença crítica.

Os EWS foram inicialmente estabelecidos para auxiliar no manejo de pacientes em enfermaria geral. Um estudo recente mostrou que um EWS aumentado na chegada ao Departamento de Emergência (DE) está associado a maiores chances de resultado adverso entre pacientes com sepse. Consequentemente, o uso do EWS pode facilitar os caminhos do paciente para garantir a triagem para uma área de alta acuidade do pronto-socorro e o envolvimento do clínico sênior em um estágio inicial. O uso de um EWS Nacional único padrão (NEWS) em todo o Serviço Nacional de Saúde (NHS) no Reino Unido tem sido recomendado para melhorar o atendimento ao paciente.

O NEWS também se presta à extensão para atendimento pré-hospitalar e serviços de ambulância. A maioria dos serviços de ambulância coleta rotineiramente os dados fisiológicos necessários para calcular uma pontuação do NEWS e, de fato, alguns serviços de ambulância incorporaram isso aos formulários eletrônicos de relatório do paciente (ePRF). O Scottish Ambulance Service (SAS) tem isso em vigor. Uma pontuação de NEWS acordada superior a um nível específico pode ser usada como um gatilho para o pré-alerta do serviço de ambulância de um ED receptor. No entanto, existe controvérsia sobre se o NEWS é válido no ambiente pré-hospitalar.

O teste de lactato no ponto de atendimento também demonstrou ser viável no DE. A medição do lactato sérico no hospital é reconhecida como um preditor independente de mortalidade em sepse e trauma e pode haver potencial para combinar sistemas NEWS e ponto de atendimento para melhorar ainda mais a precisão do diagnóstico para pacientes com risco de resultados adversos. O teste de lactato no ponto de atendimento pré-hospitalar também se mostrou promissor como um preditor de resultado em pacientes com trauma.

Estudos anteriores se concentraram no uso de pontuações de alerta precoce e lactato no local de atendimento em grupos específicos de pacientes. A identificação de condições como a sepse pode ser desafiadora, principalmente no ambiente pré-hospitalar.

Neste estudo, pretendemos aplicar o uso de pontuações de alerta precoce e testes de ponto de atendimento a uma coorte de todos os pacientes de ambulância para avaliar a viabilidade e a utilidade dessa abordagem.

Design de estudo:

Cenário Cinco áreas dentro do NHS Scotland foram identificadas e cada área terá duas equipes de paramédicos participando do estudo. As cinco áreas incluem NHS Greater Glasgow & Clyde (Royal Alexandra Hospital), NHS Dumfries & Galloway (Dumfries & Galloway Royal Infirmary), NHS Fife (Victoria Hospital), NHS Lothian (Royal Infirmary of Edinburgh) e NHS Western Isles (Western Isles Hospital). ). Essas áreas foram escolhidas para representar o espectro de ambientes clínicos no NHS da Escócia, desde áreas urbanas densas até áreas remotas e rurais.

Cartazes serão colocados em todas as ambulâncias nas cinco áreas clínicas informando os pacientes que dados anonimizados estão sendo coletados para este estudo.

Métodos O estudo terá a duração de 12 meses. O projeto é um estudo intervencional prospectivo, não randomizado, em 3 estágios.

Fase 1 (4 meses)

Nenhuma mudança da prática atual. Cada equipe de paramédico documenta rotineiramente as observações do paciente em um formulário eletrônico de relatório do paciente (ePRF) em cada encontro com o paciente. Esses parâmetros fisiológicos serão capturados eletronicamente. Os dados serão usados ​​para calcular NEWS e triagem para Sepse (2 ou mais critérios SIRS modificados [sinais de inflamação sistêmica] e suspeita de infecção) pelos investigadores do estudo. Será feita uma estimativa do tempo de preenchimento da ePRF em relação ao transporte do paciente.

O National Early Warning Score (NEWS) contém sete parâmetros fisiológicos, cada um dos quais é atribuído um valor entre 0 e 3 (0 e 2 para oxigênio suplementar). A pontuação de cada parâmetro é somada para calcular o NEWS que pode variar entre 0 e 20; quanto maior a pontuação, maior o desvio da normalidade. O NEWS é baseado em sistemas de pontuação semelhantes anteriores.

A sepse é definida como a presença de critérios de SIRS com suspeita de infecção.

Fase 2 (4 meses)

As dez equipes realizarão a implementação do NEWS e da triagem de sepse. Antes desta etapa do estudo, cada tripulação participará de uma sessão educacional de meio dia, abordando a justificativa para o uso do NEWS.

Cada equipe paramédica continuará a documentar rotineiramente as observações do paciente em um Formulário eletrônico de relatório do paciente (ePRF) em cada encontro com o paciente. Esses parâmetros fisiológicos serão usados ​​para calcular o NEWS e rastrear a sepse (2 ou mais critérios SIRS modificados e suspeita de infecção). A NOTÍCIA estará disponível para a equipe de paramédicos.

Se o NEWS for maior ou igual a 4 ou o paciente apresentar resultado positivo para sepse, a transferência do paciente será feita de acordo com o protocolo normal, mas a equipe de emergência receberá as informações sobre a pontuação do NEWS e a triagem de sepse como parte de uma transferência estruturada.

Fase 3 (4 meses)

As dez equipes realizarão a medição de lactato no ponto de atendimento quando NEWS ≥ 4 ou quando o paciente apresentar resultado positivo para sepse. Cada equipe paramédica continuará a documentar rotineiramente as observações do paciente em um Formulário eletrônico de relatório do paciente (ePRF) em cada encontro com o paciente. Esses parâmetros fisiológicos serão usados ​​para calcular o NEWS e rastrear a sepse (2 ou mais critérios SIRS modificados e suspeita de infecção). Se NEWS for maior ou igual a 4 ou o paciente apresentar resultado positivo para sepse, será medido um Lactato no cartucho CG4+ i-STAT. O nível de lactato, juntamente com a pontuação do NEWS e a triagem de sepse, serão fornecidos à equipe do pronto-socorro receptora como parte de uma transferência estruturada.

Cada equipe passará por mais uma sessão educacional de meio dia, cobrindo o uso do medidor de lactato no local de atendimento.

Em todos os hospitais do NHS da Escócia, os profissionais de saúde atualmente fazem a triagem para sepse quando o NEWS é ≥ 4 e estão medindo o lactato se houver uma triagem positiva para sepse. A medição de lactato no ponto de atendimento está atualmente sendo testada no ambiente pré-hospitalar no Forth Valley Health Board

O analisador portátil i-STAT que será usado neste estudo possui a marca CE e foi submetido à verificação de desempenho em relação aos analisadores de gases sanguíneos GEM Premier 400 e ROCHE OMNI S. Atualmente, é usado clinicamente no conselho de saúde do NHSGG&C, em vários outros conselhos de saúde escoceses e no Emergency Medical Retrieval Service (EMRS).

Durante os 12 meses de duração do estudo, as equipes de paramédicos continuarão a trabalhar de acordo com os protocolos do Serviço de Ambulância Escocês e sob os princípios das Diretrizes de Prática Clínica de Ambulância do Reino Unido, incluindo quaisquer alterações feitas nos protocolos SAS durante esse período. Quaisquer alterações serão anotadas pelos investigadores do estudo.

Coleta de dados Um pesquisador obterá dados de todos os pacientes do estudo a partir dos registros ePRF por meio do SAS Data Warehouse. Esses dados serão armazenados como um arquivo de planilha de acordo com as orientações de proteção de dados do NHS. O pesquisador então combinará esses dados com o sistema Wardwatcher nas Unidades de Terapia Intensiva receptoras em relação à admissão na UTI e mortalidade na UTI. Os dados serão buscados em <sistemas de informações hospitalares> em cada local de recebimento em relação à mortalidade em 30 dias.

Os dados vinculados serão anonimizados e receberão um identificador exclusivo. Os dados anonimizados serão então analisados ​​por um estatístico independente, conforme descrito no plano de análise.

Critério de inclusão:

Todos os pacientes atendidos por essas 10 equipes paramédicas durante um período de 12 meses.

Critério de exclusão:

Pacientes em parada cardíaca Crianças menores de 16 anos Pacientes com coleta de dados incompleta

Ponto final primário:

Os endpoints primários são internação na Unidade de Terapia Intensiva (UTI) dentro de 48 horas após o atendimento Mortalidade em 24 horas (todas as causas) Mortalidade em 30 dias (todas as causas, no hospital).

Pontos finais secundários:

Tempo desde a chamada 999 até a chegada no pronto-socorro Tempo desde a chegada do serviço de ambulância escocês até a chegada no pronto-socorro (ou primeira área de avaliação hospitalar aguda) Tempo no local para análise de custo do serviço escocês de ambulância