Validering af tidlig advarselsscore og laktat i præhospital screening (VELPS)

Studiespørgsmål eller -mål:

Er NEWS-score, sepsisscreening og laktatmåling prædiktorer for udfald hos ikke-selekterede patienter uden for hospitalet?

Specifikke mål:

For at afgøre, om følgende, alene eller i kombination, er prædiktorer for udfaldet, nemlig dødelighed på hospitalet inden for 24 timer eller 30 dage eller ICU-indlæggelse inden for to dage:

• en enkelt præhospital NYHED udført ved ankomsten af ​​Scottish Ambulance Service (SAS)
• Præhospital Sepsis-screening (SIRS-kriterier og tegn på infektion) ved ankomst af SAS
• Præhospital Point of Care Lactat udføres, når NEWS er ​​større end eller lig med 4, eller når sepsis er til stede

Baggrundsinformation:

NHS Scotland er forpligtet til at forbedre resultatet for patienter med sepsis og den forværrede patient, som det fremgår af deres optagelse i det skotske patientsikkerhedsprogram. Et vigtigt element i at forbedre behandlingen af ​​sepsis og den forværrede patient er tidlig identifikation og tidlig intervention, som begge har vist sig at forbedre resultaterne.

Fysiologisk forringelse går ofte forud for klinisk forringelse, da patienter udvikler kritisk sygdom. Erkendelse af dette har ført til udviklingen af ​​Early Warning Scoring (EWS) systemer, som muliggør tidligere identifikation af fysiologisk forringelse. Ved at tildele numeriske værdier til forskellige fysiologiske parametre, kan en sammensat score tildeles en patient, hvilket muliggør tidlig identifikation af patienter, der er i risiko for kritisk sygdom.

EWS blev oprindeligt etableret for at hjælpe med håndteringen af ​​patienter i den generelle afdeling. En nylig undersøgelse har vist, at en øget EWS ved ankomst til Akutafdelingen (ED) er forbundet med højere odds for uønsket udfald blandt patienter med sepsis. Som følge heraf kunne brugen af ​​EWS lette patientforløb for at sikre triage til et område med høj skarphed af ED og senior kliniker involvering på et tidligt tidspunkt. Brugen af ​​en standard enkelt National EWS (NEWS) på tværs af National Health Service (NHS) i Det Forenede Kongerige er blevet anbefalet for at forbedre patientbehandlingen.

NEWS egner sig også til udvidelse til præhospital pleje og ambulancetjenester. De fleste ambulancetjenester indsamler rutinemæssigt de fysiologiske data, der kræves for at beregne en NEWS-score, og nogle ambulancetjenester har faktisk indarbejdet dette i elektroniske patientrapportformularer (ePRF). Den skotske ambulancetjeneste (SAS) har dette på plads. En aftalt NEWS-score, der er større end et specifikt niveau, kunne bruges som en udløser for ambulancetjenestens forhåndsalarm af en modtagende akutmodtagelse. Der er dog uenighed om, hvorvidt NYHEDER er gyldige i det præhospitale miljø.

Point of care laktattestning har også vist sig at være mulig i ED. Måling af sygehusserumlaktat er anerkendt som en uafhængig prædiktor for dødelighed ved sepsis og traumer, og der kan være potentiale for at kombinere NEWS-systemer og behandlingssted for yderligere at forbedre den diagnostiske nøjagtighed for patienter med risiko for uønskede udfald. Præhospital point of care laktattest har også vist noget lovende som en prædiktor for udfald hos traumepatienter.

Tidligere undersøgelser har fokuseret på at bruge tidlige advarselsscorer og point of care laktat på specifikke patientgrupper. Identifikation af tilstande såsom sepsis kan være udfordrende, især i det præhospitale miljø.

I denne undersøgelse sigter vi mod at anvende brugen af ​​tidlige advarselsscore og point of care-test til en kohorte af alle ambulancepatienter for at vurdere gennemførligheden og anvendeligheden af ​​denne tilgang.

Studere design:

Indstilling Fem områder inden for NHS Skotland er blevet identificeret, og hvert område vil have to paramedicinske besætninger, der deltager i undersøgelsen. De fem områder omfatter NHS Greater Glasgow & Clyde (Royal Alexandra Hospital), NHS Dumfries & Galloway (Dumfries & Galloway Royal Infirmary), NHS Fife (Victoria Hospital), NHS Lothian (Royal Infirmary of Edinburgh) og NHS Western Isles (Western Isles Hospital). ). Disse områder er blevet valgt til at repræsentere spektret af kliniske omgivelser i NHS Skotland fra tætte byområder til fjerntliggende og landlige områder.

Der vil blive placeret plakater i alle ambulancer i de fem kliniske områder, der informerer patienterne om, at der indsamles anonymiserede data til denne undersøgelse.

Metoder Undersøgelsen løber over en 12-måneders periode. Designet er et prospektivt, ikke-randomiseret, 3-trins interventionsstudie.

Fase 1 (4 måneder)

Ingen ændring i forhold til nuværende praksis. Hvert paramedicinerhold dokumenterer rutinemæssigt patientobservationer i en elektronisk patientrapportformular (ePRF) ved hvert patientmøde. Disse fysiologiske parametre vil blive registreret elektronisk. Dataene vil blive brugt til at beregne NYHEDER og screene for sepsis (2 eller flere modificerede SIRS-kriterier [tegn på systemisk inflammation] og mistanke om infektion) af undersøgelsens efterforskere. Der vil blive lavet et skøn over tidspunktet for færdiggørelsen af ​​ePRF i forhold til patienttransport.

National Early Warning Score (NEWS) indeholder syv fysiologiske parametre, som hver er tildelt en værdi på mellem 0 og 3 (0 og 2 for supplerende ilt). Scoren for hver parameter summeres for at beregne NYHEDER, som kan variere mellem 0 og 20; jo højere score jo større afvigelse fra normalitet. NYHEDERNE er baseret på tidligere lignende scoringssystemer.

Sepsis er defineret som tilstedeværelsen af ​​SIRS-kriterier med mistanke om infektion.

Fase 2 (4 måneder)

De ti besætninger vil varetage implementeringen af ​​NYHEDER og sepsisscreening. Forud for denne fase af undersøgelsen vil hver besætning deltage i en halvdags undervisningssession, der dækker begrundelsen for brugen af ​​NYHEDER.

Hvert paramedicinerhold vil fortsætte med rutinemæssigt at dokumentere patientobservationer i en elektronisk patientrapportformular (ePRF) ved hvert patientmøde. Disse fysiologiske parametre vil blive brugt til at beregne NYHEDER og screene for sepsis (2 eller flere modificerede SIRS-kriterier og mistanke om infektion). NYHEDERNE vil være tilgængelige for paramedicineren.

Hvis NEWS er ​​større end eller lig med 4, eller hvis patienten screener positiv for sepsis, vil patientoverførslen ske som i henhold til normal protokol, men det modtagende ED-personale vil modtage information om NEWS-score og sepsis-screening som en del af en struktureret overdragelse.

Fase 3 (4 måneder)

De ti besætninger vil foretage Point of Care-laktatmåling, når NEWS ≥ 4, eller når patienten screener positivt for sepsis. Hvert paramedicinerhold vil fortsætte med rutinemæssigt at dokumentere patientobservationer i en elektronisk patientrapportformular (ePRF) ved hvert patientmøde. Disse fysiologiske parametre vil blive brugt til at beregne NYHEDER og screene for sepsis (2 eller flere modificerede SIRS-kriterier og mistanke om infektion). Hvis NEWS er ​​større end eller lig med 4, eller patienten screener positiv for sepsis, vil der blive målt en laktat på CG4+ i-STAT-patronen. Laktatniveauet, sammen med NEWS-score og sepsisscreening, vil blive givet til det modtagende ED-personale som en del af en struktureret overdragelse.

Hvert mandskab vil gennemgå en yderligere halvdags undervisningssession, der dækker brugen af ​​point-of-care laktatmåleren.

Inden for alle NHS Skotlands hospitaler screener læger i øjeblikket for sepsis, når NEWS er ​​≥ 4, og måler laktat, hvis der er en positiv screening for sepsis. Måling af laktat-plejepunkter er i øjeblikket ved at blive piloteret i det præhospitale miljø i Forth Valley Health Board

Den i-STAT håndholdte analysator, der vil blive brugt i denne undersøgelse, er CE-mærket og har gennemgået ydeevneverifikation mod GEM Premier 400 og ROCHE OMNI S blodgasanalysatorer. Det bruges i øjeblikket klinisk inden for NHSGG&C sundhedsstyrelsen, flere andre skotske sundhedsråd og Emergency Medical Retrieval Service (EMRS).

I den 12-måneders varighed af undersøgelsen vil paramedicinske besætninger fortsætte med at arbejde inden for Scottish Ambulance Service protokoller og under principperne i UK Ambulance Clinical Practice Guidelines, inklusive eventuelle ændringer foretaget i SAS protokoller i løbet af denne tid. Eventuelle ændringer vil blive noteret af undersøgelsens efterforskere.

Dataindsamling En forsker vil indhente data for alle patienter i undersøgelsen fra ePRF-registrene via SAS Data Warehouse. Disse data vil blive gemt som en regnearksfil i overensstemmelse med NHS databeskyttelsesvejledning. Forskeren vil derefter matche disse data med Wardwatcher-systemet på de modtagende intensivafdelinger med hensyn til ICU-indlæggelse og ICU-dødelighed. Data vil blive indhentet fra <hospitals informationssystemer> på hvert modtagende sted vedrørende 30 dages dødelighed.

Tilknyttede data vil blive anonymiseret og givet en unik identifikator. De anonymiserede data vil herefter blive analyseret af en uafhængig statistiker, som beskrevet i analyseplanen.

Inklusionskriterier:

Alle patienter blev behandlet af disse 10 paramedicinske teams over en 12-måneders periode.

Ekskluderingskriterier:

Patienter i hjertestop Børn under 16 år Patienter med ufuldstændig dataindsamling

Primært slutpunkt:

Primære endepunkter er indlæggelse på intensiv afdeling (ICU) inden for 48 timer efter tilstedeværelse 24 timers mortalitet (alle årsager) 30 dages mortalitet (alle årsager, på hospital).

Sekundære endepunkter:

Tid fra 999-opkald til ED-ankomst Tid fra Scottish Ambulance Service-ankomst til ED-ankomst (eller første akutte hospitalsvurderingsområde) Tidspunkt på stedet for Scottish Ambulance Service Omkostningsanalyse