Jämförelse mellan laparoskopisk ovariediatermi och urinrenat FSH hos kvinnor med klomifencitratresistent polycystiskt ovariesyndrom. (FSH)

Polycystiskt ovariesyndrom (PCOS) är den vanligaste endokrina störningen i reproduktiv ålder, med en incidens på 5-10 %. Klassiskt klomifencitrat (CC) är det första sättet att framkalla ägglossning hos patienter med PCOS. Även om 70-80 % av PCOS-kvinnorna kan ha ägglossning genom behandling med CC, blir bara 40 % av PCOS-kvinnorna gravida. Kvinnor som inte har ägglossning med ökande doser av CC beskrivs som CC-resistenta och förblir en stor utmaning inom gynekologisk endokrinologi. Traditionella alternativ för CC-resistenta patienter inkluderar gonadotropinbehandling och laparoskopisk ovariediatermi.

Gonadotropinbehandling används i stor utsträckning för ägglossningsinduktion hos CC-resistenta PCOS-patienter. Användningen av renat FSH-preparat som är praktiskt taget fritt från LH-aktivitet är en rekommenderad behandling eftersom det finns bevis för att ren FSH avsevärt kan minska toniska LH-nivåer, positivt förändra den intraovariala hormonella miljön och främja den initiala follikelutvecklingen med minimal risk för multipel follikeltillväxt eller ovariell hyperstimulering.

Användningen av metformin vid PCOS är förknippad med cykelreglering, förbättrad ägglossning och en minskning av cirkulerande androgennivåer (5). Metformin spelar sannolikt sin roll för att förbättra ägglossningsinduktionen hos kvinnor med PCOS genom en mängd olika åtgärder, inklusive att minska insulinnivåerna och förändra insulinets effekt på äggstocks androgenbiosyntes, theca-cellsproliferation och endometrietillväxt. Dessutom, potentiellt genom en direkt effekt, hämmar den ovariell glukoneogenes och minskar därmed produktionen av androgen i äggstockarna.

Laparoskopisk ovarieborrning (LOD) kan undvika eller minska behovet av gonadotropiner för induktion av ägglossning. Flera potentiella verkningsmekanismer för LOD har också föreslagits. Minskningen av inhibinproduktionen efter LOD följs av en ökning av FSH-utsöndring och rekrytering av en ny kohort av folliklar. En annan teori är återställande av normal produktion av den förmodade gonadotropinökningen efter laparoskopisk ovarieelektrokauteri. Dessutom kan dränering av androgener och inhibin från folliklarnas yta hämma den överdrivna kollageniseringen av den överliggande äggstocksbarken och underlätta uppmjukning av ovarietunika. Närliggande folliklar som inte genomgår atresi kan sedan mogna och få tillgång till äggstocksytan, vilket underlättar ägglossningen. Initiering av normal inhibin B-pulsatilitet av LOD verkar korrelera med den postoperativa starten av ägglossningscykler (3).

De främsta nackdelarna med LOD är adhesionsbildning och ovarieatrofi. Därför rekommenderas att minimera antalet diatermipunkter och undvika diatermi nära ovariehilum.

Alla kvinnor med klomifenresistent PCOS som går på subfertilitetskliniken vid Kairos universitetssjukhus kommer att bjudas in att delta i studien. PCOS-diagnostik kommer att baseras på kronisk anovulering och sonografisk bild av polycystiska äggstockar (8). Klomifenresistens kommer att definieras som misslyckad ägglossning trots att man fått 150 mg klomifencitrat under 5 dagar under menstruationscykeln.

Uteslutningskriterier är ålder >40 år, andra orsaker till infertilitet, hyperprolaktinemi, allergi mot FSH eller metformin, tidigare FSH- eller LOD-behandling och body mass index (BMI) >35.

Studien kommer att förklaras för alla deltagare och ett skriftligt informerat samtycke kommer att erhållas innan deltagandet.

Fullständig historia kommer att tas följt av fullständig undersökning och sonografisk utvärdering. Sonografisk bild av polycystiska äggstockar kommer att definieras när det finns minst 12 folliklar 2-9 mm i äggstocken och/eller äggstocksvolym >10 cm3.

210 kvinnor med klomifenresistent PCOS kommer slumpmässigt att delas in i 3 lika stora grupper med hjälp av datorgenererade slumptal. Grupp 1 kommer att få kombinerat metformin och FSH, grupp 2 kommer att ha LOD och grupp 3 kommer att fungera som kontrollgrupp utan ingrepp.

Grupp 1 kommer att få urinrenat FSH (Fostimon® IBSA, Schweiz) 75 IE dagligen i 7 dagar från och med den 3:e dagen av menstruationen eller progesteronabstinensblödning. Om follikeln inte överstiger 9 mm kommer dosen att ökas med 37,5 IE var 7:e dag. Cykeln kommer att avbrytas om inga folliklar överstiger 9 mm 4 veckor efter start av FSH. Detta kombinerades med oral metformin (Cidophage® CID, Egypten) 500 mg tds.

Grupp 2 kommer att ha LOD där äggstockarna kommer att stabiliseras genom att ta tag i äggstocksligamentet och monopolär diatermi kommer att användas för att göra 4-10 punkteringar i varje äggstock. Antalet punkteringar kommer att anpassas efter storleken på äggstocken. Seriella vaginal ultraljudsundersökningar gjordes från och med den 10:e dagen av menstruationen, frekvensen av övervakningen kommer att anpassas efter kvinnornas svar.

När den dominanta follikeln når 17 mm eller mer i endera gruppen kommer kvinnor att få humant koriongonadotropin (Choriomon® IBSA, Schweiz) 5000 IE och ett tidsbestämt samlag kommer att rekommenderas 36 timmar senare.

Grupp 3 kommer att ha regelbundna progesteronabstinensblödningar i form av noretisteron (stereonate® Hi Pharm, Egypten).