Laparoskooppisen munasarjaditermian ja virtsan kautta puhdistetun FSH:n vertailu naisilla, joilla on klomifeenisitraattiresistentti munasarjojen monirakkulatauti. (FSH)

Munasarjojen monirakkulaoireyhtymä (PCOS) on lisääntymisiän yleisin hormonaalinen häiriö, jonka ilmaantuvuus on 5-10 %. Klassisesti klomifeenisitraatti (CC) on ensimmäinen tapa saada aikaan ovulaatio PCOS-potilailla. Vaikka 70-80 % PCOS-naisista voi ovuloida CC-hoidon avulla, vain 40 % PCOS-naisista tulee raskaaksi. Naisten, jotka eivät ovuloi kasvavilla CC-annoksilla, kuvataan olevan CC-resistenttejä ja ne ovat edelleen suuri haaste gynekologisessa endokrinologiassa. Perinteisiä vaihtoehtoja CC-resistenteille potilaille ovat gonadotropiinihoito ja laparoskooppinen munasarjojen diatermia.

Gonadotropiinihoitoa käytetään laajalti ovulaation induktioon CC-resistenteillä PCOS-potilailla. Puhdistetun, käytännöllisesti katsoen LH-aktiivisuudesta vapaan FSH-valmisteen käyttö on suositeltava hoito, koska on näyttöä siitä, että puhdas FSH voi merkittävästi alentaa tonic-LH-tasoja, muuttaa suotuisasti munasarjan sisäistä hormonaalista ympäristöä ja edistää munarakkuloiden alkukehitystä minimaalisella moninkertaisen follikulaarisen kasvun riskillä. tai munasarjojen hyperstimulaatio.

Metformiinin käyttö PCOS:ssä liittyy syklin säätelyyn, parantuneeseen ovulaatioon ja verenkierron androgeenitasojen vähenemiseen (5). Metformiinilla on todennäköisesti rooli PCOS-potilaiden ovulaation induktion parantamisessa useiden eri toimien avulla, mukaan lukien insuliinitasojen alentaminen ja insuliinin vaikutuksen muuttaminen munasarjojen androgeenien biosynteesiin, theca-solujen lisääntymiseen ja kohdun limakalvon kasvuun. Lisäksi se mahdollisesti suoran vaikutuksen kautta estää munasarjojen glukoneogeneesiä ja vähentää siten munasarjojen androgeenituotantoa.

Laparoskopinen munasarjojen poraus (LOD) voi välttää tai vähentää gonadotropiinien tarvetta ovulaation induktiossa. Useita mahdollisia LOD:n vaikutusmekanismeja on myös ehdotettu. LOD:n jälkeistä inhibiinituotannon vähenemistä seuraa FSH:n erityksen lisääntyminen ja uuden follikkeliryhmän kerääntyminen. Toinen teoria on oletetun gonadotropiinipiikin normaalin tuotannon palauttaminen laparoskooppisen munasarjojen sähkökautisoinnin jälkeen. Lisäksi androgeenien ja inhibiinin poistuminen follikkelien pinnalta voi estää päällekkäisen munasarjakuoren liiallista kollagenoitumista ja helpottaa munasarjan tunikan pehmenemistä. Viereiset follikkelit, joissa ei ole atresiaa, voivat sitten kypsyä ja päästä munasarjojen pintaan, mikä helpottaa ovulaatiota. Normaalin inhibiini B:n sykkivyyden aloittaminen LOD:lla näyttää korreloivan ovulaation jälkeisten syklien alkamisen kanssa (3).

LOD:n tärkeimmät haitat ovat adheesioiden muodostuminen ja munasarjojen surkastuminen. Tästä syystä on suositeltavaa minimoida diatermiapisteiden määrä ja välttää diatermiaa munasarjan hilumin lähellä.

Kaikki naiset, joilla on klomifeenille resistentti PCOS, jotka käyvät Kairon yliopistosairaaloiden hedelmättömyysklinikalla, kutsutaan osallistumaan tutkimukseen. PCOS-diagnoosi perustuu krooniseen anovulaatioon ja monirakkulaisten munasarjojen sonografiseen kuvaan (8). Klomifeeniresistenssi määritellään ovulaation epäonnistumiseksi huolimatta siitä, että on saatu 150 mg klomifeenisitraattia 5 päivän ajan kuukautiskierron aikana.

Poissulkemiskriteerit ovat ikä > 40 vuotta, muut hedelmättömyyden syyt, hyperprolaktinemia, allergia FSH:lle tai metformiinille, aiempi FSH- tai LOD-hoito ja painoindeksi (BMI) >35.

Tutkimus selitetään kaikille osallistujille ja kirjallinen tietoinen suostumus hankitaan ennen osallistumista.

Täydellinen historia otetaan, jota seuraa täydellinen tutkimus ja sonografinen arviointi. Monografinen munasarjojen kuva määritellään, kun munasarjassa on vähintään 12 follikkelia 2-9 mm ja/tai munasarjojen tilavuus > 10 cm3.

210 naista, joilla on klomifeenille resistentti PCOS, jaetaan satunnaisesti kolmeen yhtä suureen ryhmään käyttämällä tietokoneella luotuja satunnaislukuja. Ryhmä 1 saa yhdistetyn metformiinin ja FSH:n, ryhmä 2 saa LOD:n ja ryhmä 3 toimii kontrolliryhmänä ilman interventioita.

Ryhmä 1 saa virtsasta puhdistettua FSH:ta (Fostimon® IBSA, Sveitsi) 75 IU päivittäin 7 päivän ajan kuukautisten tai progesteronin vieroitusvuodon 3. päivästä alkaen. Jos follikkeli ei ylitä 9 mm, annosta suurennetaan 37,5 IU:lla 7 päivän välein. Kierto peruuntuu, jos yksikään follikkelia ei ylitä 9 mm 4 viikkoa FSH:n aloittamisen jälkeen. Tämä yhdistettiin oraaliseen metformiiniin (Cidophage® CID, Egypti) 500 mg tds.

Ryhmällä 2 on LOD, jossa munasarjat stabiloidaan tarttumalla munasarjanivelsiteeseen ja monopolaaridiatermiaa käytetään tekemään 4-10 pistosta jokaiseen munasarjaan. Punktioiden määrä määräytyy yksilöllisesti munasarjan koon mukaan. Sarjaemättimen ultraäänitutkimukset tehtiin 10. kuukautisten päivästä alkaen, seurantatiheys räätälöidään naisen vasteen mukaan.

Kun hallitseva follikkeli saavuttaa 17 mm tai enemmän kummassakin ryhmässä, naiset saavat ihmisen koriongonadotropiinia (Choriomon® IBSA, Sveitsi) 5000 IU ja ajoitettua yhdyntää neuvotaan 36 tunnin kuluttua.

Ryhmällä 3 on säännöllistä progesteronin vieroitusvuotoa noretisteronin muodossa (stereonate® Hi Pharm, Egypti).