Srovnání mezi laparoskopickou ovariální diatermií a močí purifikovaným FSH u žen se syndromem polycystických ovarií rezistentních na klomifencitrát. (FSH)

Syndrom polycystických ovarií (PCOS) je nejčastější endokrinní poruchou v reprodukčním věku s incidencí 5–10 %. Klasicky klomifen citrát (CC) je první přístup k indukci ovulace u pacientek s PCOS. Ačkoli 70-80% žen s PCOS může ovulovat léčbou CC, pouze 40% žen s PCOS otěhotní. Ženy, které neovulují se zvyšujícími se dávkami CC, jsou popisovány jako rezistentní vůči CC a zůstávají hlavním problémem v gynekologické endokrinologii. Tradiční alternativy pro pacientky rezistentní na CC zahrnují gonadotropinovou terapii a laparoskopickou ovariální diatermii.

Terapie gonadotropiny se široce používá k indukci ovulace u pacientek s PCOS rezistentních na CC. Použití purifikovaného přípravku FSH prakticky bez aktivity LH je doporučenou léčbou, protože existují důkazy, že čistý FSH může významně snížit tonické hladiny LH, příznivě změnit intraovariální hormonální prostředí a podpořit počáteční vývoj folikulů s minimálním rizikem růstu více folikulů. nebo ovariální hyperstimulace .

Užívání metforminu u PCOS je spojeno s regulací cyklu, zlepšenou ovulací a snížením hladiny cirkulujících androgenů (5). Metformin pravděpodobně hraje svou roli při zlepšování indukce ovulace u žen s PCOS prostřednictvím různých akcí, včetně snížení hladin inzulínu a změny účinku inzulínu na ovariální androgenní biosyntézu, proliferaci buněk theca a růst endometria. Navíc potenciálně přímým účinkem inhibuje ovariální glukoneogenezi a tím snižuje produkci ovariálních androgenů.

Laparoskopické ovariální vrtání (LOD) může zabránit nebo snížit potřebu gonadotropinů pro indukci ovulace. Bylo také navrženo několik potenciálních mechanismů působení LOD. Snížení produkce inhibinu po LOD je následováno zvýšením sekrece FSH a náborem nové kohorty folikulů. Další teorií je obnovení normální produkce domnělého nárůstu gonadotropinu po laparoskopické elektrokauterizaci vaječníků. Navíc drenáž androgenů a inhibinu z povrchu folikulů může inhibovat nadměrnou kolagenizaci překrývající se ovariální kůry a usnadnit změkčení ovariální tunice. Sousední folikuly, které neprocházejí atrézií, pak mohou dozrát a získat přístup k povrchu vaječníků, což usnadní ovulaci. Zdá se, že zahájení normální pulsatility inhibinu B pomocí LOD koreluje s pooperačním nástupem ovulačních cyklů (3).

Hlavními nevýhodami LOD jsou tvorba adhezí a atrofie vaječníků. Proto se doporučuje minimalizovat počet diatermických bodů a vyhnout se diatermii v blízkosti ovariálního hilu.

Všechny ženy s PCOS rezistentním na klomifen navštěvující kliniku subfertility univerzitních nemocnic v Káhiře budou pozvány k účasti ve studii. Diagnóza PCOS bude založena na chronické anovulaci a sonografickém obrazu polycystických ovarií (8). Rezistence na klomifen bude definována jako selhání ovulace navzdory podávání 150 mg klomifen citrátu po dobu 5 dnů během menstruačního cyklu.

Kritéria pro vyloučení jsou věk >40 let, jiné příčiny neplodnosti, hyperprolaktinémie, alergie na FSH nebo metformin, předchozí terapie FSH nebo LOD a index tělesné hmotnosti (BMI) >35.

Studie bude vysvětlena všem účastníkům a před účastí bude získán písemný informovaný souhlas.

Bude odebrána úplná anamnéza a následně kompletní vyšetření a sonografické vyšetření. Sonografický obraz polycystických vaječníků bude definován, když je ve vaječníku alespoň 12 folikulů 2-9 mm a/nebo objem vaječníků > 10 cm3.

210 žen s PCOS rezistentním na klomifen bude náhodně rozděleno do 3 stejných skupin pomocí počítačově generovaných náhodných čísel. Skupina 1 bude dostávat kombinovaný metformin a FSH, skupina 2 bude mít LOD a skupina 3 bude působit jako kontrolní skupina bez intervence.

Skupina 1 bude dostávat purifikovaný FSH z moči (Fostimon® IBSA, Švýcarsko) 75 IU denně po dobu 7 dnů počínaje 3. dnem menstruace nebo krvácením z vysazení progesteronu. Pokud folikul nepřesáhne 9 mm, dávka se bude každých 7 dní zvyšovat o 37,5 IU. Cyklus bude zrušen, pokud žádné folikuly nepřekročí 9 mm 4 týdny po zahájení FSH. Toto bylo kombinováno s perorálním metforminem (Cidophage® CID, Egypt) 500 mg tds.

Skupina 2 bude mít LOD, ve kterém budou vaječníky stabilizovány uchopením ovariálního vazu a monopolární diatermie bude použita k provedení 4-10 punkcí v každém vaječníku. Počet vpichů bude individualizován podle velikosti vaječníku. Sériové ultrazvukové vyšetření pochvy bylo prováděno od 10. dne menstruace, frekvence sledování bude individualizována podle odpovědi ženy.

Když dominantní folikul dosáhne 17 mm nebo více v kterékoli skupině, ženy dostanou lidský choriový gonadotropin (Choriomon® IBSA, Švýcarsko) 5000 IU a o 36 hodin později bude doporučen časovaný styk.

Skupina 3 bude mít pravidelné krvácení z vysazení progesteronu ve formě norethisteronu (stereonate® Hi Pharm, Egypt).