Comparaison entre la diathermie ovarienne laparoscopique et la FSH urinaire purifiée chez les femmes atteintes du syndrome des ovaires polykystiques résistant au citrate de clomifène. (FSH)

Le syndrome des ovaires polykystiques (SOPK) est le trouble endocrinien le plus courant en âge de procréer, avec une incidence de 5 à 10 %. Classiquement, le citrate de clomifène (CC) est la première approche pour induire l'ovulation chez les patientes atteintes du SOPK. Bien que 70 à 80 % des femmes atteintes du SOPK puissent ovuler grâce au traitement par CC, seules 40 % des femmes atteintes du SOPK tombent enceintes. Les femmes qui n'ovulent pas avec des doses croissantes de CC sont décrites comme étant résistantes au CC et restent un défi majeur en endocrinologie gynécologique. Les alternatives traditionnelles pour les patientes résistantes au CC comprennent la thérapie aux gonadotrophines et la diathermie ovarienne laparoscopique.

La thérapie aux gonadotrophines est largement utilisée pour l'induction de l'ovulation chez les patientes atteintes du SOPK résistant au CC. L'utilisation d'une préparation de FSH purifiée pratiquement exempte d'activité de LH est un traitement recommandable car il est prouvé que la FSH pure peut réduire de manière significative les niveaux de LH tonique, modifier favorablement le milieu hormonal intraovarien et favoriser le développement folliculaire initial avec un risque minimal de croissance folliculaire multiple. ou hyperstimulation ovarienne.

L'utilisation de la metformine dans le SOPK est associée à la régulation du cycle, à l'amélioration de l'ovulation et à une réduction des taux d'androgènes circulants (5). La metformine joue probablement son rôle dans l'amélioration de l'induction de l'ovulation chez les femmes atteintes du SOPK grâce à diverses actions, notamment la réduction des niveaux d'insuline et la modification de l'effet de l'insuline sur la biosynthèse des androgènes ovariens, la prolifération des cellules thèques et la croissance de l'endomètre. De plus, potentiellement par un effet direct, il inhibe la gluconéogenèse ovarienne et réduit ainsi la production ovarienne d'androgènes.

Le forage ovarien laparoscopique (LOD) peut éviter ou réduire le besoin de gonadotrophines pour l'induction de l'ovulation. Plusieurs mécanismes d'action potentiels de LOD ont également été suggérés. La réduction de la production d'inhibine après LOD est suivie d'une augmentation de la sécrétion de FSH et du recrutement d'une nouvelle cohorte de follicules. Une autre théorie est la restauration de la production normale de la poussée putative de gonadotrophines après l'électrocoagulation ovarienne laparoscopique. De plus, le drainage des androgènes et de l'inhibine de la surface des follicules peut inhiber la collagénisation excessive du cortex ovarien sus-jacent et faciliter le ramollissement de la tunique ovarienne. Les follicules voisins qui ne subissent pas d'atrésie peuvent alors mûrir et accéder à la surface ovarienne, facilitant l'ovulation. L'initiation de la pulsatilité normale de l'inhibine B par LOD semble corrélée avec le début postopératoire des cycles ovulatoires (3).

Les principaux inconvénients du LOD sont la formation d'adhérences et l'atrophie ovarienne. C'est pourquoi il est recommandé de minimiser le nombre de points de diathermie et d'éviter la diathermie près du hile ovarien.

Toutes les femmes atteintes de SOPK résistant au clomifène qui fréquentent la clinique de sous-fertilité des hôpitaux universitaires du Caire seront invitées à participer à l'étude. Le diagnostic du SOPK sera basé sur l'anovulation chronique et l'image échographique des ovaires polykystiques (8). La résistance au clomifène sera définie comme un échec de l'ovulation malgré la réception de 150 mg de citrate de clomifène pendant 5 jours pendant le cycle menstruel.

Les critères d'exclusion sont l'âge > 40 ans, les autres causes d'infertilité, l'hyperprolactinémie, l'allergie à la FSH ou à la metformine, un traitement FSH ou LOD antérieur et un indice de masse corporelle (IMC) > 35.

L'étude sera expliquée à tous les participants et un consentement éclairé écrit sera obtenu avant la participation.

L'histoire complète sera prise suivie d'un examen complet et d'une évaluation échographique. L'image échographique des ovaires polykystiques sera définie lorsqu'il y a au moins 12 follicules de 2 à 9 mm dans l'ovaire et/ou un volume ovarien > 10 cm3.

210 femmes atteintes de SOPK résistant au clomifène seront divisées au hasard en 3 groupes égaux à l'aide de nombres aléatoires générés par ordinateur. Le groupe 1 recevra de la metformine et de la FSH combinées, le groupe 2 aura LOD et le groupe 3 agira comme groupe témoin sans intervention.

Le groupe 1 recevra de la FSH urinaire purifiée (Fostimon® IBSA, Suisse) 75 UI par jour pendant 7 jours à partir du 3ème jour de menstruation ou de saignement de retrait de progestérone. Si le follicule ne dépasse pas 9 mm, la dose sera augmentée de 37,5 UI tous les 7 jours. Le cycle sera annulé si aucun follicule ne dépasse 9 mm 4 semaines après le début de la FSH. Ceci a été combiné avec de la metformine orale (Cidophage® CID, Egypte) 500 mg tds.

Le groupe 2 aura un LOD dans lequel les ovaires seront stabilisés en saisissant le ligament ovarien et la diathermie monopolaire sera utilisée pour faire 4 à 10 ponctions dans chaque ovaire. Le nombre de ponctions sera individualisé en fonction de la taille de l'ovaire. Des échographies vaginales en série ont été réalisées à partir du 10ème jour des règles, la fréquence de suivi sera individualisée en fonction de la réponse des femmes.

Lorsque le follicule dominant atteint 17 mm ou plus dans l'un ou l'autre groupe, les femmes recevront de la gonadotrophine chorionique humaine (Choriomon® IBSA, Suisse) 5000 UI et un rapport sexuel chronométré sera conseillé 36 heures plus tard.

Le groupe 3 aura des saignements de retrait réguliers de la progestérone sous forme de noréthistérone (stereonate® Hi Pharm, Égypte).