Porównanie między laparoskopową diatermią jajników a FSH oczyszczonym z moczu u kobiet z zespołem policystycznych jajników opornych na cytrynian klomifenu. (FSH)

Zespół policystycznych jajników (PCOS) jest najczęstszym zaburzeniem endokrynologicznym w wieku rozrodczym, z częstością 5-10%. Klasycznie cytrynian klomifenu (CC) jest pierwszym podejściem do wywołania owulacji u pacjentek z PCOS. Chociaż 70-80% kobiet z PCOS może owulować po leczeniu CC, tylko 40% kobiet z PCOS zachodzi w ciążę. Kobiety, u których nie dochodzi do owulacji przy wzrastających dawkach CC, są opisywane jako odporne na CC i pozostają dużym wyzwaniem w endokrynologii ginekologicznej. Tradycyjne alternatywy dla pacjentek opornych na CC obejmują terapię gonadotropinami i laparoskopową diatermię jajników.

Terapia gonadotropinami jest szeroko stosowana do indukcji owulacji u pacjentek z PCOS opornych na CC. Stosowanie oczyszczonego preparatu FSH, praktycznie pozbawionego aktywności LH, jest zalecanym leczeniem, ponieważ istnieją dowody na to, że czysty FSH może istotnie obniżać poziom tonicznego LH, korzystnie zmieniać środowisko hormonalne wewnątrz jajnika i promować początkowy rozwój pęcherzyków przy minimalnym ryzyku wzrostu wielu pęcherzyków lub hiperstymulacja jajników.

Stosowanie metforminy w PCOS wiąże się z regulacją cyklu, poprawą owulacji i obniżeniem poziomu krążących androgenów (5). Metformina prawdopodobnie odgrywa swoją rolę w poprawie indukcji owulacji u kobiet z PCOS poprzez różne działania, w tym obniżenie poziomu insuliny i zmianę wpływu insuliny na biosyntezę androgenów w jajnikach, proliferację komórek otoczki i wzrost endometrium. Ponadto, potencjalnie poprzez bezpośrednie działanie, hamuje jajnikową glukoneogenezę, a tym samym zmniejsza jajnikową produkcję androgenów.

Laparoskopowe wiercenie jajników (LOD) może uniknąć lub zmniejszyć zapotrzebowanie na gonadotropiny do indukcji owulacji. Zasugerowano również kilka potencjalnych mechanizmów działania LOD. Po zmniejszeniu produkcji inhibiny po LOD następuje wzrost wydzielania FSH i rekrutacja nowej kohorty pęcherzyków. Inną teorią jest przywrócenie normalnej produkcji domniemanego wyrzutu gonadotropin po laparoskopowej elektrokauteryzacji jajników. Ponadto drenaż androgenów i inhibiny z powierzchni pęcherzyków może hamować nadmierną kolagenizację kory jajnika i ułatwiać rozmiękanie osłonki jajnika. Sąsiednie pęcherzyki, które nie ulegają atrezji, mogą wtedy dojrzeć i uzyskać dostęp do powierzchni jajnika, ułatwiając owulację. Zapoczątkowanie normalnej pulsacji inhibiny B przez LOD wydaje się korelować z pooperacyjnym początkiem cykli owulacyjnych (3).

Głównymi wadami LOD są powstawanie zrostów i zanik jajników. Dlatego zaleca się minimalizację liczby punktów diatermii i unikanie diatermii w okolicy wnęki jajnika.

Do udziału w badaniu zostaną zaproszone wszystkie kobiety z PCOS opornym na klomifen, leczące się w klinice leczenia niepłodności w szpitalach uniwersyteckich w Kairze. Rozpoznanie PCOS będzie oparte na przewlekłym braku owulacji i obrazie ultrasonograficznym policystycznych jajników (8). Oporność na klomifen zostanie zdefiniowana jako brak owulacji pomimo przyjmowania 150 mg cytrynianu klomifenu przez 5 dni w cyklu menstruacyjnym.

Kryteria wykluczenia to wiek >40 lat, inne przyczyny niepłodności, hiperprolaktynemia, alergia na FSH lub metforminę, wcześniejsza terapia FSH lub LOD oraz wskaźnik masy ciała (BMI) >35.

Badanie zostanie wyjaśnione wszystkim uczestnikom, a przed wzięciem udziału w badaniu zostanie uzyskana pisemna świadoma zgoda.

Zostanie zebrany pełny wywiad, a następnie pełne badanie i ocena ultrasonograficzna. Obraz ultrasonograficzny policystycznych jajników zostanie określony, gdy w jajniku znajduje się co najmniej 12 pęcherzyków o średnicy 2-9 mm i/lub objętość jajnika >10 cm3.

210 kobiet z PCOS opornym na klomifen zostanie losowo podzielonych na 3 równe grupy przy użyciu wygenerowanych komputerowo liczb losowych. Grupa 1 otrzyma kombinację metforminy i FSH, grupa 2 otrzyma LOD, a grupa 3 będzie działać jako grupa kontrolna bez interwencji.

Grupa 1 będzie otrzymywać FSH oczyszczony z moczu (Fostimon® IBSA, Szwajcaria) 75 IU dziennie przez 7 dni, począwszy od 3 dnia miesiączki lub krwawienia z odstawienia progesteronu. Jeśli pęcherzyk nie przekracza 9 mm, dawka będzie zwiększana o 37,5 j.m. co 7 dni. Cykl zostanie anulowany, jeśli żaden pęcherzyk nie przekroczy 9 ​​mm 4 tygodnie po rozpoczęciu FSH. Połączono to z doustną metforminą (Cidophage® CID, Egipt) 500 mg raz na dobę.

Grupa 2 będzie miała LOD, w której jajniki zostaną ustabilizowane poprzez uchwycenie więzadła jajnika, a diatermia monopolarna zostanie zastosowana do wykonania 4-10 nakłuć w każdym jajniku. Liczba nakłuć zostanie dostosowana do wielkości jajnika. Seryjne USG pochwy wykonywano począwszy od 10. dnia miesiączki, częstotliwość badań będzie ustalana indywidualnie w zależności od reakcji kobiet.

Kiedy dominujący pęcherzyk osiągnie 17 mm lub więcej w którejkolwiek z grup, kobiety otrzymają ludzką gonadotropinę kosmówkową (Choriomon® IBSA, Szwajcaria) 5000 j.m., a po 36 godzinach zostanie zalecony stosunek płciowy.

Grupa 3 będzie miała regularne krwawienia z odstawienia progesteronu w postaci noretysteronu (stereonate® Hi Pharm, Egipt).