Vergleich zwischen laparoskopischer Ovarialdiathermie und gereinigtem FSH im Urin bei Frauen mit Clomifencitrat-resistentem polyzystischem Ovarialsyndrom. (FSH)

Das polyzystische Ovarialsyndrom (PCOS) ist mit einer Inzidenz von 5–10 % die häufigste endokrine Störung im gebärfähigen Alter. Klassischerweise ist Clomifencitrat (CC) der erste Ansatz, um bei Patientinnen mit PCOS den Eisprung auszulösen. Obwohl 70-80 % der PCOS-Frauen durch die Behandlung mit CC ovulieren können, werden nur 40 % der PCOS-Frauen schwanger. Frauen, die bei steigenden CC-Dosen keinen Eisprung haben, werden als CC-resistent beschrieben und bleiben eine große Herausforderung in der gynäkologischen Endokrinologie. Traditionelle Alternativen für CC-resistente Patientinnen sind die Gonadotropintherapie und die laparoskopische Ovarialdiathermie.

Gonadotropin-Therapie wird häufig zur Ovulationsinduktion bei CC-resistenten PCOS-Patienten eingesetzt. Die Verwendung eines gereinigten FSH-Präparats, das praktisch frei von LH-Aktivität ist, ist eine empfehlenswerte Behandlung, da es Hinweise gibt, dass reines FSH die tonischen LH-Spiegel signifikant senken, das intraovarielle Hormonmilieu günstig verändern und die anfängliche Follikelentwicklung mit minimalem Risiko eines multiplen Follikelwachstums fördern kann oder ovarielle Überstimulation.

Die Anwendung von Metformin bei PCOS ist mit einer Zyklusregulierung, einem verbesserten Eisprung und einer Verringerung der zirkulierenden Androgenspiegel verbunden (5). Metformin spielt wahrscheinlich seine Rolle bei der Verbesserung der Ovulationsinduktion bei Frauen mit PCOS durch eine Vielzahl von Wirkungen, einschließlich der Senkung des Insulinspiegels und der Veränderung der Wirkung von Insulin auf die ovarielle Androgenbiosynthese, die Proliferation von Thekazellen und das Wachstum des Endometriums. Darüber hinaus hemmt es möglicherweise durch eine direkte Wirkung die ovarielle Gluconeogenese und reduziert somit die ovarielle Androgenproduktion.

Die laparoskopische Ovarialbohrung (LOD) kann den Bedarf an Gonadotropinen zur Ovulationsinduktion vermeiden oder reduzieren. Mehrere potentielle Wirkungsmechanismen von LOD wurden ebenfalls vorgeschlagen. Der Verringerung der Inhibinproduktion nach LOD folgt eine Erhöhung der FSH-Sekretion und die Rekrutierung einer neuen Kohorte von Follikeln. Eine andere Theorie ist die Wiederherstellung der normalen Produktion des vermeintlichen Gonadotropin-Anstiegs nach laparoskopischer Elektrokauterisation der Eierstöcke. Darüber hinaus kann die Drainage von Androgenen und Inhibin von der Follikeloberfläche die übermäßige Kollagenisierung der darüber liegenden Eierstockrinde hemmen und das Erweichen der Eierstockhaut erleichtern. Benachbarte Follikel, die keiner Atresie unterliegen, können dann reifen und Zugang zur Eierstockoberfläche erhalten, was den Eisprung erleichtert. Die Initiierung einer normalen Inhibin-B-Pulsatilität durch LOD scheint mit dem postoperativen Einsetzen von Ovulationszyklen zu korrelieren (3).

Die Hauptnachteile von LOD sind Adhäsionsbildung und Eierstockatrophie. Aus diesem Grund wird empfohlen, die Anzahl der Diathermiepunkte zu minimieren und eine Diathermie in der Nähe des Ovarialhilus zu vermeiden.

Alle Frauen mit Clomifen-resistentem PCOS, die die Subfertilitätsklinik der Universitätskliniken von Kairo besuchen, werden zur Teilnahme an der Studie eingeladen. Die PCOS-Diagnose basiert auf der chronischen Anovulation und dem sonographischen Bild polyzystischer Ovarien (8). Clomifenresistenz wird definiert als Ausbleiben des Eisprungs trotz Einnahme von 150 mg Clomifencitrat für 5 Tage während des Menstruationszyklus.

Ausschlusskriterien sind Alter > 40 Jahre, andere Ursachen der Unfruchtbarkeit, Hyperprolaktinämie, Allergie gegen FSH oder Metformin, frühere FSH- oder LOD-Therapie und Body-Mass-Index (BMI) > 35.

Die Studie wird allen Teilnehmern erklärt und vor der Teilnahme wird eine schriftliche Einverständniserklärung eingeholt.

Es wird eine vollständige Anamnese erhoben, gefolgt von einer vollständigen Untersuchung und sonographischen Auswertung. Das sonographische Bild von polyzystischen Ovarien wird definiert, wenn mindestens 12 Follikel 2-9 mm im Ovar und/oder Ovarialvolumen > 10 cm3 vorhanden sind.

210 Frauen mit Clomifen-resistentem PCOS werden nach dem Zufallsprinzip in 3 gleiche Gruppen eingeteilt, wobei computergenerierte Zufallszahlen verwendet werden. Gruppe 1 erhält eine Kombination aus Metformin und FSH, Gruppe 2 erhält LOD und Gruppe 3 fungiert als Kontrollgruppe ohne Intervention.

Gruppe 1 erhält gereinigtes FSH aus dem Urin (Fostimon® IBSA, Schweiz) 75 IE täglich für 7 Tage, beginnend mit dem 3. Tag der Menstruation oder der Progesteron-Entzugsblutung. Wenn der Follikel 9 mm nicht überschreitet, wird die Dosis alle 7 Tage um 37,5 IE erhöht. Der Zyklus wird abgebrochen, wenn 4 Wochen nach Beginn der FSH-Behandlung keine Follikel größer als 9 mm sind. Dies wurde mit oralem Metformin (Cidophage® CID, Ägypten) 500 mg tds kombiniert.

Gruppe 2 wird eine LOD haben, bei der die Eierstöcke durch Greifen des Eierstockbandes stabilisiert werden und monopolare Diathermie verwendet wird, um 4-10 Punktionen in jedem Eierstock vorzunehmen. Die Anzahl der Punktionen wird je nach Größe des Eierstocks individuell angepasst. Ab dem 10. Tag der Menstruation wurden serielle vaginale Ultraschalluntersuchungen durchgeführt, die Häufigkeit der Überwachung wird entsprechend dem Ansprechen der Frau individualisiert.

Wenn der dominante Follikel in einer der beiden Gruppen 17 mm oder mehr erreicht, erhalten die Frauen 5000 IE Humanes Choriongonadotropin (Choriomon® IBSA, Schweiz) und es wird 36 Stunden später zu einem zeitlich festgelegten Geschlechtsverkehr geraten.

Gruppe 3 wird eine regelmäßige Progesteron-Entzugsblutung in Form von Norethisteron (stereonate® Hi Pharm, Ägypten) haben.