Vergelijking tussen laparoscopische ovariumdiathermie en urine-gezuiverd FSH bij vrouwen met clomifeencitraatresistent polycysteus ovariumsyndroom. (FSH)

Polycysteus ovariumsyndroom (PCOS) is de meest voorkomende endocriene aandoening in de vruchtbare leeftijd, met een incidentie van 5-10%. Klassiek is clomifeencitraat (CC) de eerste benadering om ovulatie op te wekken bij patiënten met PCOS. Hoewel 70-80% van de PCOS-vrouwen kan ovuleren door de behandeling met CC, wordt slechts 40% van de PCOS-vrouwen zwanger. Vrouwen die niet ovuleren met toenemende doses CC worden beschreven als CC-resistent en blijven een grote uitdaging in de gynaecologische endocrinologie. Traditionele alternatieven voor CC-resistente patiënten zijn gonadotrofinetherapie en laparoscopische ovariële diathermie.

Gonadotrofinetherapie wordt veel gebruikt voor ovulatie-inductie bij CC-resistente PCOS-patiënten. Het gebruik van een gezuiverd FSH-preparaat dat vrijwel vrij is van LH-activiteit, is een aan te bevelen behandeling, aangezien er bewijs is dat zuiver FSH de tonische LH-spiegels significant kan verlagen, het intra-ovariële hormonale milieu gunstig kan veranderen en de initiële folliculaire ontwikkeling kan bevorderen met een minimaal risico op meervoudige folliculaire groei. of ovariële hyperstimulatie.

Het gebruik van metformine bij PCOS wordt in verband gebracht met cyclusregulatie, verbeterde ovulatie en een verlaging van de circulerende androgeenspiegels (5). Metformine speelt waarschijnlijk een rol bij het verbeteren van de ovulatie-inductie bij vrouwen met PCOS door middel van een verscheidenheid aan acties, waaronder het verlagen van de insulinespiegels en het veranderen van het effect van insuline op de biosynthese van ovariële androgeencellen, de proliferatie van thecacellen en de groei van het endometrium. Bovendien remt het, mogelijk door een direct effect, de ovariële gluconeogenese en vermindert zo de ovariële androgeenproductie.

Laparoscopische eierstokboringen (LOD) kunnen de behoefte aan gonadotropines voor ovulatie-inductie voorkomen of verminderen. Er zijn ook verschillende mogelijke werkingsmechanismen van LOD gesuggereerd. De vermindering van de productie van inhibine na LOD wordt gevolgd door een toename van de FSH-secretie en rekrutering van een nieuw cohort follikels. Een andere theorie is herstel van de normale productie van de vermeende gonadotropine-piek na laparoscopische ovariële elektrocauterisatie. Bovendien kan drainage van androgenen en inhibine van het oppervlak van de follikels de overmatige collageenvorming van de bovenliggende ovariumcortex remmen en het verzachten van de ovariumtunica vergemakkelijken. Naburige follikels die geen atresie ondergaan, kunnen dan volwassen worden en toegang krijgen tot het oppervlak van de eierstokken, waardoor de ovulatie wordt vergemakkelijkt. Initiatie van normale inhibine B-pulsatiliteit door LOD lijkt te correleren met het postoperatieve begin van ovulatoire cycli (3).

De belangrijkste nadelen van LOD zijn verklevingen en ovariële atrofie. Daarom wordt aanbevolen het aantal diathermiepunten tot een minimum te beperken en diathermie nabij de ovariële hilus te vermijden.

Alle vrouwen met clomifeen-resistent PCOS die de subfertiliteitskliniek van de universitaire ziekenhuizen van Caïro bezoeken, zullen worden uitgenodigd om aan het onderzoek deel te nemen. PCOS-diagnose zal gebaseerd zijn op chronische anovulatie en echografisch beeld van polycysteuze eierstokken (8). Clomifeenresistentie wordt gedefinieerd als het mislukken van de ovulatie ondanks het feit dat gedurende 5 dagen tijdens de menstruatiecyclus 150 mg clomifeencitraat is toegediend.

Uitsluitingscriteria zijn leeftijd >40 jaar, andere oorzaken van onvruchtbaarheid, hyperprolactinemie, allergie voor FSH of metformine, eerdere FSH- of LOD-therapie en body mass index (BMI)>35.

De studie zal worden uitgelegd aan alle deelnemers en er zal een schriftelijke geïnformeerde toestemming worden verkregen vóór deelname.

De volledige anamnese wordt afgenomen, gevolgd door een volledig onderzoek en echografische evaluatie. Echografisch beeld van polycysteuze eierstokken wordt gedefinieerd wanneer er ten minste 12 follikels 2-9 mm in de eierstok en/of eierstokvolume> 10 cm3 zijn.

210 vrouwen met clomifeen-resistente PCOS worden willekeurig verdeeld in 3 gelijke groepen met behulp van door de computer gegenereerde willekeurige getallen. Groep 1 krijgt gecombineerd metformine en FSH, groep 2 krijgt LOD en groep 3 fungeert als controlegroep zonder tussenkomst.

Groep 1 krijgt via de urine gezuiverd FSH (Fostimon® IBSA, Zwitserland) 75 IE per dag gedurende 7 dagen vanaf de derde dag van de menstruatie of progesterononttrekkingsbloeding. Als de follikel niet groter is dan 9 mm, wordt de dosis elke 7 dagen verhoogd met 37,5 IE. De cyclus wordt geannuleerd als er geen follikels groter zijn dan 9 mm 4 weken na het starten van FSH. Dit werd gecombineerd met orale metformine (Cidophage® CID, Egypte) 500 mg tds.

Groep 2 krijgt LOD waarbij de eierstokken worden gestabiliseerd door het ovariële ligament vast te pakken en monopolaire diathermie zal worden gebruikt om 4-10 puncties in elke eierstok te doen. Het aantal puncties wordt geïndividualiseerd op basis van de grootte van de eierstok. Seriële vaginale echografieën werden uitgevoerd vanaf de 10e dag van de menstruatie, de frequentie van monitoring zal worden geïndividualiseerd op basis van de reactie van de vrouw.

Wanneer de dominante follikel in een van beide groepen 17 mm of meer bereikt, krijgen vrouwen humaan choriongonadotrofine (Choriomon® IBSA, Zwitserland) 5000 IE en wordt 36 uur later een getimede geslachtsgemeenschap geadviseerd.

Groep 3 zal regelmatig progesterononttrekkingsbloedingen krijgen in de vorm van norethisteron (stereonate® Hi Pharm, Egypte).