Comparação entre diatermia ovariana laparoscópica e FSH purificado urinário em mulheres com síndrome do ovário policístico resistente ao citrato de clomifeno. (FSH)

A síndrome dos ovários policísticos (SOP) é ​​o distúrbio endócrino mais comum na idade reprodutiva, com incidência de 5 a 10%. Classicamente, o citrato de clomifeno (CC) é a primeira abordagem para induzir a ovulação em pacientes com SOP. Embora 70-80% das mulheres com SOP possam ovular pelo tratamento com CC, apenas 40% das mulheres com SOP engravidam. Mulheres que não ovulam com doses crescentes de CC são descritas como resistentes a CC e continuam sendo um grande desafio na endocrinologia ginecológica. Alternativas tradicionais para pacientes resistentes a CC incluem terapia com gonadotropina e diatermia ovariana laparoscópica.

A terapia com gonadotrofinas é amplamente utilizada para indução da ovulação em pacientes com SOP resistente a CC. O uso de preparação purificada de FSH praticamente livre de atividade de LH é um tratamento recomendável, pois há evidências de que o FSH puro pode reduzir significativamente os níveis tônicos de LH, alterar favoravelmente o meio hormonal intraovariano e promover o desenvolvimento folicular inicial com risco mínimo de crescimento folicular múltiplo ou hiperestimulação ovariana.

O uso de metformina na SOP está associado à regulação do ciclo, melhora da ovulação e redução dos níveis circulantes de andrógenos (5). A metformina provavelmente desempenha seu papel na melhoria da indução da ovulação em mulheres com SOP por meio de uma variedade de ações, incluindo a redução dos níveis de insulina e a alteração do efeito da insulina na biossíntese de andrógenos ovarianos, proliferação de células da teca e crescimento endometrial. Além disso, potencialmente através de um efeito direto, inibe a gliconeogênese ovariana e, portanto, reduz a produção de andrógenos ovarianos.

A perfuração ovariana laparoscópica (LOD) pode evitar ou reduzir a necessidade de gonadotrofinas para indução da ovulação. Vários mecanismos potenciais de ação do LOD também foram sugeridos. A redução da produção de inibina após LOD é seguida por um aumento na secreção de FSH e recrutamento de uma nova coorte de folículos. Outra teoria é a restauração da produção normal do suposto surto de gonadotrofina após eletrocautério ovariano laparoscópico. Além disso, a drenagem de andrógenos e inibina da superfície dos folículos pode inibir a colagenização excessiva do córtex ovariano sobrejacente e facilitar o amolecimento da túnica ovariana. Os folículos vizinhos que não estão em atresia podem então amadurecer e ganhar acesso à superfície ovariana, facilitando a ovulação. O início da pulsatilidade normal da inibina B pelo LOD parece correlacionar-se com o início pós-operatório dos ciclos ovulatórios (3).

As principais desvantagens do LOD são a formação de aderências e atrofia ovariana. Por isso, recomenda-se minimizar o número de pontos de diatermia e evitar a diatermia próxima ao hilo ovariano.

Todas as mulheres com SOP resistente ao clomifeno atendidas na clínica de subfertilidade dos hospitais universitários do Cairo serão convidadas a participar do estudo. O diagnóstico de SOP será baseado em anovulação crônica e imagem ultrassonográfica de ovários policísticos (8). A resistência ao clomifeno será definida como falha na ovulação apesar de receber 150mg de citrato de clomifeno por 5 dias durante o ciclo menstrual.

Os critérios de exclusão são idade >40 anos, outras causas de infertilidade, hiperprolactinemia, alergia a FSH ou metformina, terapia anterior com FSH ou LOD e índice de massa corporal (IMC) >35.

O estudo será explicado a todos os participantes e um consentimento informado por escrito será obtido antes da participação.

O histórico completo será obtido, seguido de exame completo e avaliação ultrassonográfica. A imagem ultrassonográfica de ovários policísticos será definida quando houver pelo menos 12 folículos 2-9mm no ovário e/ou volume ovariano >10cm3.

210 mulheres com SOP resistente ao clomifeno serão divididas aleatoriamente em 3 grupos iguais usando números aleatórios gerados por computador. O grupo 1 receberá metformina e FSH combinados, o grupo 2 terá LOD e o grupo 3 atuará como grupo controle sem intervenção.

O grupo 1 receberá FSH urinário purificado (Fostimon® IBSA, Suíça) 75 UI diariamente por 7 dias a partir do 3º dia da menstruação ou sangramento de abstinência de progesterona. Se o folículo não exceder 9 mm, a dose será aumentada em 37,5 UI a cada 7 dias. O ciclo será cancelado se nenhum folículo exceder 9 mm 4 semanas após o início do FSH. Isso foi combinado com metformina oral (Cidophage® CID, Egito) 500 mg tds.

O grupo 2 terá LOD em que os ovários serão estabilizados por apreensão do ligamento ovariano e diatermia monopolar será usada para fazer 4-10 punções em cada ovário. O número de punções será individualizado de acordo com o tamanho do ovário. Ecografias vaginais seriadas foram feitas a partir do 10º dia de menstruação, a frequência do monitoramento será individualizada de acordo com a resposta da mulher.

Quando o folículo dominante atingir 17 mm ou mais em qualquer um dos grupos, as mulheres receberão gonadotrofina coriônica humana (Choriomon® IBSA, Suíça) 5.000 UI e uma relação sexual programada será aconselhada 36 horas depois.

O grupo 3 terá sangramento regular de privação de progesterona na forma de noretisterona (estereonato® Hi Pharm, Egito).