Comparación entre la diatermia ovárica laparoscópica y la FSH urinaria purificada en mujeres con síndrome de ovario poliquístico resistente al citrato de clomifeno. (FSH)

El síndrome de ovario poliquístico (SOP) es el trastorno endocrino más frecuente en la edad reproductiva, con una incidencia del 5-10% . Clásicamente, el citrato de clomifeno (CC) es el primer enfoque para inducir la ovulación en pacientes con SOP. Aunque el 70-80% de las mujeres con SOP pueden ovular con el tratamiento con CC, solo el 40% de las mujeres con SOP quedan embarazadas. Las mujeres que no ovulan con dosis crecientes de CC se describen como resistentes a CC y siguen siendo un desafío importante en la endocrinología ginecológica. Las alternativas tradicionales para pacientes resistentes a CC incluyen la terapia con gonadotropinas y la diatermia ovárica laparoscópica.

La terapia con gonadotropina se usa ampliamente para la inducción de la ovulación en pacientes con PCOS resistente a CC. El uso de preparación de FSH purificada prácticamente libre de actividad de LH es un tratamiento recomendable ya que existe evidencia de que la FSH pura puede reducir significativamente los niveles tónicos de LH, alterar favorablemente el medio hormonal intraovárico y promover el desarrollo folicular inicial con un riesgo mínimo de crecimiento folicular múltiple. o hiperestimulación ovárica.

El uso de metformina en el SOP está asociado con la regulación del ciclo, una mejor ovulación y una reducción de los niveles de andrógenos circulantes (5). Es probable que la metformina desempeñe su papel en la mejora de la inducción de la ovulación en mujeres con SOP a través de una variedad de acciones, incluida la reducción de los niveles de insulina y la alteración del efecto de la insulina en la biosíntesis de andrógenos ováricos, la proliferación de células de la teca y el crecimiento del endometrio. Además, potencialmente a través de un efecto directo, inhibe la gluconeogénesis ovárica y, por lo tanto, reduce la producción de andrógenos ováricos.

La perforación ovárica laparoscópica (LOD) puede evitar o reducir la necesidad de gonadotropinas para la inducción de la ovulación. También se han sugerido varios mecanismos potenciales de acción de LOD. La reducción de la producción de inhibina después de LOD es seguida por un aumento en la secreción de FSH y el reclutamiento de una nueva cohorte de folículos. Otra teoría es la restauración de la producción normal de la supuesta oleada de gonadotropina después del electrocauterio ovárico laparoscópico. Además, el drenaje de andrógenos e inhibina de la superficie de los folículos puede inhibir la colagenización excesiva de la corteza ovárica suprayacente y facilitar el ablandamiento de la túnica ovárica. Los folículos vecinos que no sufren atresia pueden entonces madurar y acceder a la superficie ovárica, lo que facilita la ovulación. El inicio de la pulsatilidad normal de la inhibina B por LOD parece correlacionarse con el inicio posoperatorio de los ciclos ovulatorios (3).

Los principales inconvenientes de la LOD son la formación de adherencias y la atrofia ovárica. Por eso se recomienda minimizar el número de puntos de diatermia y evitar la diatermia cerca del hilio ovárico.

Se invitará a participar en el estudio a todas las mujeres con síndrome de ovario poliquístico resistente al clomifeno que acudan a la clínica de subfertilidad de los hospitales universitarios de El Cairo. El diagnóstico de SOP se basará en la anovulación crónica y la imagen ecográfica de ovarios poliquísticos (8). La resistencia al clomifeno se definirá como el fracaso de la ovulación a pesar de recibir 150 mg de citrato de clomifeno durante 5 días durante el ciclo menstrual.

Los criterios de exclusión son edad >40 años, otras causas de infertilidad, hiperprolactinemia, alergia a FSH o metformina, tratamiento previo con FSH o LOD e índice de masa corporal (IMC) >35.

Se explicará el estudio a todos los participantes y se obtendrá un consentimiento informado por escrito antes de la participación.

Se tomará la historia completa seguida de un examen completo y una evaluación ecográfica. Se definirá imagen ecográfica de ovarios poliquísticos cuando existan al menos 12 folículos de 2-9mm en el ovario y/o volumen ovárico >10cm3.

210 mujeres con SOP resistente al clomifeno se dividirán aleatoriamente en 3 grupos iguales utilizando números aleatorios generados por computadora. El grupo 1 recibirá metformina y FSH combinados, el grupo 2 tendrá LOD y el grupo 3 actuará como grupo de control sin intervención.

El grupo 1 recibirá FSH urinaria purificada (Fostimon® IBSA, Suiza) 75 UI diarias durante 7 días a partir del tercer día de menstruación o sangrado por deprivación de progesterona. Si el folículo no supera los 9mm se incrementará la dosis en 37,5UI cada 7 días. El ciclo se cancelará si ningún folículo supera los 9 mm 4 semanas después de comenzar FSH. Esto se combinó con metformina oral (Cidophage® CID, Egipto) 500 mg tds.

El grupo 2 tendrá LOD en el que se estabilizarán los ovarios sujetando el ligamento ovárico y se utilizará diatermia monopolar para hacer 4-10 punciones en cada ovario. El número de punciones se individualizará según el tamaño del ovario. Se realizaron ecografías vaginales seriadas a partir del día 10 de menstruación, la frecuencia de seguimiento será individualizada de acuerdo a la respuesta de la mujer.

Cuando el folículo dominante alcance los 17 mm o más en cualquiera de los grupos, las mujeres recibirán gonadotropina coriónica humana (Choriomon® IBSA, Suiza) 5000 UI y se recomendará una relación sexual programada 36 horas después.

El grupo 3 tendrá sangrado regular por privación de progesterona en forma de noretisterona (stereonate® Hi Pharm, Egipto).