Confronto tra diatermia ovarica laparoscopica e FSH urinario purificato in donne con sindrome dell'ovaio policistico resistente al citrato di clomifene. (FSH)

La sindrome dell'ovaio policistico (PCOS) è il disturbo endocrino più comune in età riproduttiva, con un'incidenza del 5-10%. Classicamente il citrato di clomifene (CC) è il primo approccio per indurre l'ovulazione in pazienti con PCOS. Sebbene il 70-80% delle donne con PCOS possa ovulare con il trattamento con CC, solo il 40% delle donne con PCOS rimane incinta. Le donne che non ovulano con dosi crescenti di CC sono descritte come resistenti al CC e rimangono una sfida importante nell'endocrinologia ginecologica. Le alternative tradizionali per i pazienti resistenti al CC includono la terapia con gonadotropine e la diatermia ovarica laparoscopica.

La terapia con gonadotropina è ampiamente utilizzata per l'induzione dell'ovulazione in pazienti con PCOS resistenti alla CC. L'uso di una preparazione purificata di FSH virtualmente priva di attività di LH è un trattamento raccomandabile poiché vi sono prove che l'FSH puro può ridurre significativamente i livelli di LH tonico, alterare favorevolmente l'ambiente ormonale intraovarico e promuovere lo sviluppo follicolare iniziale con un rischio minimo di crescita follicolare multipla o iperstimolazione ovarica.

L'uso di metformina nella PCOS è associato alla regolazione del ciclo, al miglioramento dell'ovulazione e alla riduzione dei livelli di androgeni circolanti (5). La metformina svolge probabilmente il suo ruolo nel migliorare l'induzione dell'ovulazione nelle donne con PCOS attraverso una varietà di azioni, tra cui la riduzione dei livelli di insulina e l'alterazione dell'effetto dell'insulina sulla biosintesi degli androgeni ovarici, sulla proliferazione delle cellule della teca e sulla crescita dell'endometrio. Inoltre, potenzialmente attraverso un effetto diretto, inibisce la gluconeogenesi ovarica e quindi riduce la produzione di androgeni ovarici.

La perforazione ovarica laparoscopica (LOD) può evitare o ridurre la necessità di gonadotropine per l'induzione dell'ovulazione. Sono stati suggeriti anche diversi potenziali meccanismi di azione del LOD. La riduzione della produzione di inibina dopo il LOD è seguita da un aumento della secrezione di FSH e dal reclutamento di una nuova coorte di follicoli. Un'altra teoria è il ripristino della normale produzione del presunto aumento delle gonadotropine dopo l'elettrocauterizzazione ovarica laparoscopica. Inoltre, il drenaggio degli androgeni e dell'inibina dalla superficie dei follicoli può inibire l'eccessiva collagenizzazione della corteccia ovarica sovrastante e facilitare l'ammorbidimento della tunica ovarica. I follicoli vicini che non stanno subendo l'atresia possono quindi maturare e ottenere l'accesso alla superficie ovarica, facilitando l'ovulazione. L'inizio della normale pulsatilità dell'inibina B da parte del LOD sembra essere correlato con l'inizio postoperatorio dei cicli ovulatori (3).

I principali svantaggi del LOD sono la formazione di aderenze e l'atrofia ovarica. Ecco perché si consiglia di ridurre al minimo il numero di punti di diatermia ed evitare la diatermia vicino all'ilo ovarico.

Tutte le donne con PCOS resistente al clomifene che frequentano la clinica per la subfertilità degli ospedali universitari del Cairo saranno invitate a partecipare allo studio. La diagnosi di PCOS sarà basata sull'anovulazione cronica e sul quadro ecografico delle ovaie policistiche (8). La resistenza al clomifene sarà definita come fallimento dell'ovulazione nonostante l'assunzione di 150 mg di clomifene citrato per 5 giorni durante il ciclo mestruale.

I criteri di esclusione sono età >40 anni, altre cause di infertilità, iperprolattinemia, allergia a FSH o metformina, precedente terapia con FSH o LOD e indice di massa corporea (BMI) >35.

Lo studio sarà spiegato a tutti i partecipanti e sarà ottenuto un consenso informato scritto prima della partecipazione.

Verrà presa l'anamnesi completa seguita da esame completo e valutazione ecografica. Il quadro ecografico delle ovaie policistiche sarà definito quando ci sono almeno 12 follicoli 2-9 mm nell'ovaio e/o volume ovarico> 10 cm3.

210 donne con PCOS resistente al clomifene saranno divise casualmente in 3 gruppi uguali utilizzando numeri casuali generati dal computer. Il gruppo 1 riceverà metformina e FSH combinati, il gruppo 2 avrà LOD e il gruppo 3 fungerà da gruppo di controllo senza alcun intervento.

Il gruppo 1 riceverà FSH urinario purificato (Fostimon® IBSA, Svizzera) 75 UI al giorno per 7 giorni a partire dal 3° giorno di mestruazioni o sanguinamento da sospensione del progesterone. Se il follicolo non supera i 9 mm, la dose verrà aumentata di 37,5 UI ogni 7 giorni. Il ciclo verrà annullato se nessun follicolo supera i 9 mm 4 settimane dopo l'inizio dell'FSH. Questo è stato combinato con metformina orale (Cidophage® CID, Egitto) 500 mg tds.

Il gruppo 2 avrà LOD in cui le ovaie saranno stabilizzate afferrando il legamento ovarico e verrà utilizzata la diatermia monopolare per fare 4-10 punture in ciascuna ovaia. Il numero di punture sarà individualizzato in base alle dimensioni dell'ovaio. Le ecografie vaginali seriali sono state eseguite a partire dal 10° giorno delle mestruazioni, la frequenza del monitoraggio sarà individualizzata in base alla risposta delle donne.

Quando il follicolo dominante raggiunge i 17 mm o più in entrambi i gruppi, le donne riceveranno gonadotropina corionica umana (Choriomon® IBSA, Svizzera) 5000 UI e verrà consigliato un rapporto programmato 36 ore dopo.

Il gruppo 3 avrà sanguinamento da sospensione regolare del progesterone sotto forma di noretisterone (stereonate® Hi Pharm, Egitto).