Ett försök med kort fysioterapi informerad av acceptans och engagemangsterapi för kronisk ländryggssmärta: PACT-studien (PACT)

Ryggsmärtor orsakar avsevärt lidande och är en stor ekonomisk börda och kostar NHS uppskattningsvis 1,1 miljarder pund per år (Maniadakis och Gray 2000) och utgör den näst största orsaken till frånvaro från arbetet (Young och Bhaumik, 2011). Kronisk ländryggssmärta (CLBP), definierad som smärta som varar mer än 12 veckor, står för 80 % av denna kostnad (Department of Health, 2009). Sjukgymnastik är en vanlig behandling för CLBP, med 1,26 miljoner patienter som hänvisas till NHS-fysioterapeuter till en kostnad av £150 miljoner per år (Maniadakis och Gray, 2000). Flera former av sjukgymnastik rekommenderas för CLBP, inklusive övningar, manuell terapi och ryggklasser (NICE, 2009). Typen av sjukgymnastik varierar avsevärt i varaktighet och innehåll, trots bevis för att olika behandlingar har liknande effekt (Critchley et al, 2007). De flesta studier visar ingen tydlig överlägsenhet för någon behandling, med majoriteten som endast leder till måttlig förbättring (Artus et al 2010).

Ett centralt fokus för behandlingen är att hjälpa personer med ihållande CLBP att själv hantera sitt tillstånd och på så sätt förbättra smärta, funktionsnedsättning och ångest för att säkerställa att en episod av ländryggssmärta inte resulterar i långvarig abstinens från normala aktiviteter, inklusive sjukfrånvaro från betald anställning. Kognitiv beteendeterapi (KBT) har en bra evidensbas för behandling av kronisk smärta (Eccleston et al, 2009; Hoffman et al, 2007; Scascighini et al, 2008) och Chartered Society of Physiotherapy inser att KBT kan falla inom en fysioterapeuts tillämpningsområde (Donaghy et al 2008). KBT-baserade behandlingar som ges av sjukgymnaster har dock endast gett blygsamma förbättringar av CLBP (Lamb et al., 2010) och det är fortfarande oklart hur man bäst implementerar kognitiva och beteendemässiga tillvägagångssätt under fysioterapiinterventioner.

En lovande teoribaserad metod för kronisk smärta är en form av KBT som kallas Acceptance and Commitment Therapy (ACT) (Hayes et al., 1999). ACTs primära fokus ligger på att förbättra psykologisk flexibilitet och minska kamp med smärta. Detta innebär att hjälpa människor att acceptera sin smärta och relaterade känslor, bli mer medvetna och mindre dominerade av tankar och föreställningar om smärta, samt identifiera och följa riktningar i livet som speglar deras värderingar (Vowles et al, 2011). En metaanalys av ACT för kronisk smärta visade förbättringar av depression, ångest, smärtintensitet, fysisk funktion och livskvalitet (Veehof et al, 2011). Det har god upprätthållande av behandlingseffekter upp till tre år efter behandling (Vowles et al 2011), viktigt i ett kroniskt skov och remitterande tillstånd som CLBP. Detta tyder på att ACT-baserade interventioner kan vara väl lämpade för patienter med CLBP. I alla publicerade studier hittills har ACT levererats av psykologer eller inom multidisciplinära team men det finns mycket begränsad tillgång på kliniska psykologer för CLBP och de flesta patienter som hänvisas till sekundärvården ses av fysioterapeuter inte psykologer (Maniadakis och Gray, 2000).

Denna studie syftar till att utvärdera effekten av en ny sjukgymnastikintervention som innehåller den nyaste och mest lovande formen av KBT, Acceptance and Commitment Therapy (ACT) mot vanlig sjukgymnastikvård. Utredarna tror att detta kommer att optimera resultatet för patienter, NHS och samhället i stort. Utredarna har genomfört en proof of concept genomförbarhetsstudie för att utveckla en kort sjukgymnastlevererad ACT-baserad intervention, 'PACT', bestående av två entimmessessioner plus ett uppföljande telefonsamtal. Syftet är att testa PACT mot vanlig sjukgymnastikvård i en fas 2-prövning. Den huvudsakliga forskningsfrågan är om PACT (fysioterapeut levererad ACT-baserad behandling) är effektiv. Utredarna antar att gruppen som får PACT kommer att ha förbättrad funktion efter 3 månader jämfört med gruppen som behandlats som vanligt, och att denna kommer att bibehållas efter 12 månader. Det primära syftet med denna studie är att utvärdera effekten av PACT, en ny kort ACT-baserad sjukgymnastikintervention för kronisk ländryggssmärta, vid den primära slutpunkten för funktion vid 3 månaders uppföljning.