Ekokardiografisk upptäckt av extravaskulär lungvattenökning under avvänjning från mekanisk ventilation (ECHOBAG)

Lungödem (PE) är en underskattad faktor för avvänjningsfel. Avbrott i mekanisk ventilation

1. ökar vänster ventrikulär (LV) efterbelastning, sympatisk tonus och kan provocera myokardialt schema, LV-dysfunktion och
2. ökar blodinflödet till bröstkorgen och kan orsaka högerkammardilatation och intraventrikulär septumvänsterförskjutning.

Dessa händelser kan försämra LV-kompliance under avvänjning, öka intrakapillärt pulmonellt tryck och orsaka kardiogen PE (CPE). Utredarna har nyligen visat att LV diastolisk dysfunktion kan predisponera för avvänjningsfel, medan ekokardiografiska markörer för CPE kan ge ytterligare insikt i avvänjningsprocessen. Särskilt kan detta vara särskilt sant hos patienter med kronisk obstruktiv lungsjukdom där strategier som syftar till att hantera hjärtsvikt (dvs. diuretika, nitroglycerin) har visat sig förbättra avvänjningsresultaten.

Dessutom kan kraftfulla inandningsansträngningar mot endotrakealtuben under spontana avvänjningsförsök minska överdrivet extrakapillärt tryck i pulmonella interstitiella utrymmen, vilket orsakar en intra-pulmonell vätskeförskjutning som kallas negativt tryck PE (NPPE).

Primärt mål: Att studera om ekokardiografiska parametrar för vänster och höger kammarfunktion, och ekokardiografiska surrogat av kardiogen PE (markörer för förhöjda LV-fyllningstryck, såsom E/Em) är associerade med avvänjningsinducerade förändringar i extravaskulärt lungvattenindex (EVLWI) .

Hypotes A) Byte från positivt luftvägstrycksventilation till spontanventilation under avvänjning från mekanisk ventilation, lungödem kan uppstå och i detta fall korrelerar dopplerekokardiografi (U/S) index för hjärtdysfunktion med koncentrationen av vätska i interstitiellt utrymme.

B) Dessa händelser kan provoceras ytterligare efter försök med maximalt inandningstryck (MIP).

C) Lungödem är en viktig orsak till avvänjningssvikt hos patienter med kronisk obstruktiv lungsjukdom (KOL), även hos de utan känd hjärtsjukdom.

ÄMNEN Trettiofem på varandra följande mekaniskt ventilerade kritiskt sjuka patienter som uppfyller kriterierna för avvänjning kommer att inkluderas.

METODER Alla patienter kommer att utvärderas dagligen för de ovannämnda avvänjningskriterierna och när patienterna uppfyller dem kommer de att genomgå A) en 2-timmars prövning av spontanandning (SBT) genom en T-bit och B) MIP-prövning.

Före och efter SBT- och MIP-försök kommer kardiopulmonell funktion att bedömas med termodilution och ekokardiografi.

Extravascular Lung Water Index (EVLWI) studie. EVLWI kommer att bedömas genom transpulmonell termodilution (PiCCO plus-systemet, Pulsion Medical Systems och Philips Medical Systems, USA). Transpulmonell termodilution mäter vänster sida CO genom injektion av ett kallt injektat (15-20 ml, 10C lägre än blodtemperaturen) via subklavian eller inre halsvenen och genom detektering av temperaturförändringen i artärsystemet via femoral access. Analys av termodilutionskurvan i termer av medelgenomgångstid (MTt) och nedåtgående tid (DSt) kommer att användas för bestämning av intra- och extravaskulära vätskevolymer. EVLW korrelerar till den extravaskulära termiska volymen i lungorna och den utvärderas genom MTt.

Principparametrar erhållna genom transpulmonell termodilution följer

• hjärtminutvolym (absoluta/indexerade parametrar, CO/CI)
• hjärtfunktionsindex (CFI)
• extravaskulärt lungvatten (EVLW/EVLWI)
• pulmonellt vaskulärt permeabilitetsindex (PVPI)
• global ejektionsfraktion (GEF)

Ekokardiografisk studie. Baseline Doppler-ekokardiografiska mätningar kommer att erhållas före SBT-initiering, medan deltagarna kommer att vara i tryckstödsventilation (pre-SBT). Uppföljningsmätningar (end-SBT) hos patienter som lyckades med studien kommer att samlas in 120 minuter efter SBT-start. Hos de deltagare som misslyckas med proceduren kommer mätningar att erhållas innan återanslutningen till ventilatorn. Dopplerekokardiografi kommer att utföras som tidigare beskrivits (Philips i33, U.S.A.). Mitralinflöde pulsad våg Doppler-signaler [topphastigheter för tidig (E) och sen (A) LV diastolisk fyllning, E-vågs retardationstid (DTE)], Tissue Doppler Imaging (TDI)-härledd topp systolisk (Sm)/tidig diastolisk (Em)/sena diastoliska (Am) hastigheter vid den laterala/septala mitrala annulusen och den laterala trikuspidalringen, och färg M-mode Doppler-utbredningshastighet (Vp) kommer att erhållas från den apikala 4-kammarvyn. Analys kommer också att utföras för "konventionella" (E/A-förhållande) och "avancerade" (E/Em, ) ekokardiografiska index för LV-fyllningstryck.

Förväntade resultat Rekryteringsperiod: tre månader Analys av resultat: tre månader Baserat på en tidigare studie som kontaktats av utredarna, förväntas ekokardiografiska variabler för LV diastolisk dysfunktion finnas associerade med direkta mätningar av lungödem (EVLWI). Hos deltagare med bibehållen LV systolisk funktion, ett E/Em-förhållande >7,8 före preforming SBT kan identifiera högriskpatienter för att öka extravaskulärt vatten vid avvänjning.

Baserat på preliminära fynd var EVLWI-värdena uppmätta hos kritiska patienter av utredarna 2-11 ml/Kg.

Utredarna förväntar sig att hitta positiva korrelationer (p<0,05) mellan EVLWI och E/Em under SBT- och MIP-försök.

Implikationer:

Resultaten av studien kommer att ge ytterligare insikter i patofysiologin för avvänjning. Detta kan vara särskilt sant hos KOL-patienter där misslyckandefrekvensen är hög.

Diagnos av avvänjningssvikt och identifiering av de patienter som är benägna att utveckla LV-dysfunktion under avvänjning och avvänjningsresultat kan förbättras med tillämpning av strategier som syftar till att hantera hjärtsvikt (dvs diuretika, nitroglycerin).

EVLW-mätningar och DE-index kommer att användas som ett hjälpmedel för att diagnostisera och fastställa etiologin för lungödem hos intensivvårdspatienter.

Dessa index kan behålla det prediktiva värdet även i den delmängd av patienter som initialt klarar SBT; därför skulle E/Em pre-SBT kunna identifiera patienter som troligen inte kommer att stanna kvar i SBT.

Förhållandet mellan DE-index och EVLWI kan vara fördelaktigt jämfört med enbart EVLWI-mätning, för kvantifiering av lungödem och vägledning av terapi.