Ekkokardiografisk påvisning av ekstravaskulær lungevannøkning under avvenning fra mekanisk ventilasjon (ECHOBAG)

Lungeødem (PE) er en undervurdert faktor for avvenningssvikt. Avbrudd i mekanisk ventilasjon

1. øker venstre ventrikkel (LV) afterload, sympatisk tonus og kan provosere myokardskjema, LV dysfunksjon og
2. øker blodtilstrømningen inn i thorax og kan føre til utvidelse av høyre ventrikkel og venstre forskyvning av venstre ventrikkelskillevegg.

Disse hendelsene kan svekke LV-compliance under avvenning, øke intrakapillært lungetrykk og forårsake kardiogen PE (CPE). Etterforskerne har nylig vist at LV diastolisk dysfunksjon kan disponere for avvenningssvikt, mens ekkokardiografiske markører for CPE kan gi ytterligere innsikt i avvenningsprosessen. Spesielt kan dette være spesielt sant hos pasienter med kronisk obstruktiv lungesykdom der strategier som tar sikte på å håndtere hjertesvikt (dvs. diuretika, nitroglyserin) har vist seg å forbedre avvenningsresultatene.

I tillegg kan kraftige inspirasjonsanstrengelser mot endotrakealtuben under spontane avvenningsforsøk redusere overdrevent ekstrakapillære trykk i pulmonale interstitielle rom, og forårsake en intra-pulmonal væskeforskyvning kjent som negativt trykk PE (NPPE).

Primært mål: Å studere om ekkokardiografiske parametere for venstre og høyre ventrikkelfunksjon, og ekkokardiografiske surrogater av kardiogene PE (markører for forhøyet LV-fyllingstrykk, som E/Em) er assosiert med avvenningsinduserte endringer i ekstravaskulær lungevannindeks (EVLWI) .

Hypotese A) Bytte fra positivt luftveistrykkventilasjon til spontan ventilasjon under avvenning fra mekanisk ventilasjon, kan lungeødem oppstå, og i dette tilfellet korrelerer doppler-ekkokardiografi (U/S)-indekser for hjertedysfunksjon med konsentrasjonen av væske i det interstitielle rommet.

B) Disse hendelsene kan provoseres ytterligere etter forsøk med maksimalt inspirasjonstrykk (MIP).

C) Lungeødem er en viktig årsak til avvenningssvikt hos pasienter med kronisk obstruktiv lungesykdom (KOLS), selv hos de uten kjent hjertesykdom.

EMNER Trettifem påfølgende mekanisk ventilerte kritisk syke pasienter som oppfyller kriterier for avvenning, vil bli inkludert.

METODER Alle pasienter vil bli evaluert daglig for de nevnte avvenningskriteriene og når pasientene oppfyller dem vil de gjennomgå A) en 2-timers spontanpusteforsøk (SBT) gjennom en T-stykke og B) MIP-forsøk.

Før og etter SBT- og MIP-forsøk vil kardiopulmonal funksjon bli vurdert ved termodilusjon og ekkokardiografi.

Studie av ekstravaskulær lungevannindeks (EVLWI). EVLWI vil bli vurdert ved transpulmonal termodilusjon (PiCCO plus system, Pulsion Medical Systems og Philips Medical Systems, USA). Transpulmonal termodilusjon måler venstre side CO ved injeksjon av et kaldt injeksjonsvæske (15-20 ml, 10C lavere enn blodtemperatur) via subclavia eller indre halsvene og ved påvisning av temperaturendringen i arteriesystemet via femoral tilgang. Analyse av termodilusjonskurven i form av gjennomsnittlig transittid (MTt) og downslope-tid (DSt) vil bli brukt for bestemmelse av intra- og ekstravaskulære væskevolumer. EVLW korrelerer med det ekstravaskulære termiske volumet i lungene, og det evalueres gjennom MTt.

Prinsippparametere oppnådd ved transpulmonal termofortynning følger

• hjertevolum (absolutt/indekserte parametere, CO/CI)
• hjertefunksjonsindeks (CFI)
• ekstravaskulært lungevann (EVLW/EVLWI)
• pulmonal vaskulær permeabilitetsindeks (PVPI)
• global ejeksjonsfraksjon (GEF)

Ekkokardiografisk studie. Baseline Doppler-ekkokardiografiske målinger vil bli innhentet før SBT-initiering, mens deltakerne vil være i trykkstøtteventilasjon (pre-SBT). Oppfølgingsmålinger (end-SBT) hos pasienter som har lykkes i studien, vil bli samlet inn 120 minutter etter SBT-start. Hos de deltakerne som mislykkes i prosedyren, vil målinger oppnås før tilkobling til respiratoren igjen. Doppler ekkokardiografi vil bli utført som tidligere beskrevet (Philips i33, U.S.A.). Mitral innstrømning pulsed-wave doppler-signaler [topphastigheter for tidlig (E) og sen (A) LV diastolisk fylling, E-bølge retardasjonstid (DTE)], Tissue Doppler Imaging (TDI)-avledet topp systolisk (Sm)/tidlig diastolisk (Em)/sen diastoliske (Am) hastigheter ved lateral/septum mitralannulus og lateral trikuspidalring, og farge M-modus Doppler forplantningshastighet (Vp) vil bli oppnådd fra den apikale 4-kammervisningen. Analyse vil også bli utført for "konvensjonelle" (E/A-forhold) og "avanserte" (E/Em, ) ekkokardiografiske indekser for LV-fyllingstrykk.

Forventede resultater Rekrutteringsperiode: tre måneder Analyse av resultater: tre måneder Basert på en tidligere studie kontaktet av etterforskerne, forventes ekkokardiografiske variabler for LV diastolisk dysfunksjon å bli funnet assosiert med direkte målinger av lungeødem (EVLWI). Hos deltakere med bevart LV systolisk funksjon, et E/Em-forhold >7,8 før preforming SBT kan identifisere høyrisikopasienter for økt ekstravaskulært vann ved avvenning.

Basert på foreløpige funn var EVLWI-verdier målt hos kritiske pasienter av etterforskerne 2-11 ml/kg.

Etterforskerne forventer å finne positive korrelasjoner (p<0,05) mellom EVLWI og E/Em under SBT- og MIP-forsøk.

Implikasjoner:

Funnene fra studien vil gi ytterligere innsikt i patofysiologien ved avvenning. Dette kan spesielt gjelde hos KOLS-pasienter der sviktfrekvensen er høy.

Diagnose av avvenningssvikt og identifisering av de pasientene som er utsatt for å utvikle LV-dysfunksjon under avvenning og avvenningsresultater kan forbedres med anvendelse av strategier som tar sikte på å håndtere hjertesvikt (dvs. diuretika, nitroglyserin).

EVLW-målinger og DE-indekser vil bli brukt som et hjelpemiddel for å diagnostisere og bestemme etiologien til lungeødem hos kritiske pasienter.

Disse indeksene kan beholde den prediktive verdien selv i undergruppen av pasienter som først består SBT; derfor kunne E/Em pre-SBT identifisere pasienter som sannsynligvis ikke vil forbli i SBT.

Forholdet mellom DE-indekser og EVLWI kan være fordelaktig sammenlignet med EVLWI-måling alene, for kvantifisering av lungeødem og veiledning av terapi.