Эхокардиографическое выявление внесосудистого увеличения количества воды в легких при отлучении от ИВЛ (ECHOBAG)

Отек легких (PE) является недооцененным фактором отказа от отлучения от груди. Прерывание искусственной вентиляции легких

1. увеличивает постнагрузку левого желудочка (ЛЖ), симпатический тонус и может спровоцировать миокардиальную схему, дисфункцию ЛЖ и
2. увеличивает приток крови в грудную клетку и может вызвать дилатацию правого желудочка и сдвиг межжелудочковой перегородки влево.

Эти события могут нарушать податливость ЛЖ во время отлучения от груди, повышать внутрикапиллярное легочное давление и вызывать кардиогенную ТЭЛА (КПЭ). Исследователи недавно показали, что диастолическая дисфункция ЛЖ может предрасполагать к неудаче отлучения от груди, в то время как эхокардиографические маркеры CPE могут предоставить дополнительную информацию о процессе отлучения от груди. Примечательно, что это может быть особенно верно для пациентов с хронической обструктивной болезнью легких, когда стратегии, направленные на лечение сердечной недостаточности (т.е. диуретики, нитроглицерин) улучшают результаты отлучения от груди.

Кроме того, энергичные усилия на вдохе в эндотрахеальную трубку во время спонтанного отлучения от груди могут снизить чрезмерное экстракапиллярное давление в интерстициальных пространствах легких, вызывая сдвиг внутрилегочной жидкости, известный как PE отрицательного давления (NPPE).

Основная цель: изучить, связаны ли эхокардиографические параметры функции левого и правого желудочков и эхокардиографические суррогаты кардиогенной ТЭЛА (маркеры повышенного давления наполнения ЛЖ, такие как E/Em) с вызванными отлучением от груди изменениями внесосудистого водного индекса (EVLWI). .

Гипотеза А) При переходе с ИВЛ с положительным давлением на спонтанную вентиляцию легких при отлучении от ИВЛ может возникнуть отек легких и в этом случае допплерэхокардиографические (УЗИ) показатели сердечной дисфункции коррелируют с концентрацией жидкости в интерстициальном пространстве.

B) Эти события могут быть дополнительно спровоцированы после испытаний максимального давления на вдохе (MIP).

C) Отек легких является основной причиной неудачного отлучения от груди у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ), даже у тех, у кого нет известных сердечных заболеваний.

Испытуемые. Будут включены тридцать пять пациентов в критическом состоянии, находящихся на искусственной вентиляции легких, которые соответствуют критериям отлучения от груди.

МЕТОДЫ Все пациенты будут ежедневно оцениваться на предмет вышеупомянутых критериев отлучения от груди, и когда пациенты их выполнят, они будут подвергнуты A) 2-часовому испытанию спонтанного дыхания (SBT) через Т-образный переходник и B) испытанию MIP.

До и после испытаний SBT и MIP сердечно-легочная функция будет оцениваться с помощью термодилюции и эхокардиографии.

Исследование индекса внесосудистой воды в легких (EVLWI). EVLWI будет оцениваться с помощью транспульмональной термодилюции (система PiCCO plus, Pulsion Medical Systems и Philips Medical Systems, США). Транспульмональная термодилюция измеряет левосторонний СО путем введения холодного раствора (15-20 мл, на 10°С ниже температуры крови) через подключичную или внутреннюю яремную вену и путем определения изменения температуры в артериальной системе через бедренный доступ. Анализ кривой термодилюции с точки зрения среднего времени прохождения (MTt) и времени спада (DSt) будет использоваться для определения внутри- и внесосудистых объемов жидкости. EVLW коррелирует с внесосудистым тепловым объемом в легких и оценивается с помощью MTt.

Основные параметры, полученные с помощью транспульмональной термодилюции, следующие:

• сердечный выброс (абсолютные/индексированные параметры, CO/CI)
• индекс сердечной функции (CFI)
• внесосудистая вода легких (EVLW/EVLWI)
• индекс проницаемости легочных сосудов (PVPI)
• глобальная фракция выброса (GEF)

Эхокардиографическое исследование. Базовые допплеровские эхокардиографические измерения будут получены до начала СПО, в то время как участники будут находиться на вентиляции с поддержкой давлением (до СПО). Последующие измерения (конец SBT) у пациентов, успешно прошедших испытание, будут собираться через 120 минут после начала SBT. У тех участников, которые не прошли процедуру, измерения будут получены до повторного подключения к аппарату ИВЛ. Доплеровская эхокардиография будет выполняться, как описано ранее (Philips i33, США). Импульсно-волновые допплеровские сигналы притока митрального клапана [пиковые скорости раннего (Е) и позднего (А) диастолического наполнения ЛЖ, время замедления зубца Е (DTE)], пиковое систолическое (Sm)/раннее диастолическое, полученное с помощью тканевой допплерографии (TDI) (Em)/позднедиастолическая (Am) скорости в латеральном/перегородочном кольце митрального клапана и латеральном кольце трехстворчатого клапана, а также скорость распространения цветного доплеровского М-режима (Vp) будут получены из апикальной 4-камерной проекции. Также будет проведен анализ «обычных» (соотношение E/A) и «расширенных» (E/Em, ) эхокардиографических показателей давления наполнения ЛЖ.

Ожидаемые результаты Период набора: три месяца Анализ результатов: три месяца На основании предыдущего исследования, с которым связались исследователи, ожидается, что эхокардиографические переменные диастолической дисфункции ЛЖ будут связаны с прямыми измерениями отека легких (EVLWI). У участников с сохраненной систолической функцией ЛЖ соотношение E/Em>7,8 перед проведением СПО может выявить пациентов с высоким риском увеличения внесосудистой воды при отлучении от груди.

На основании предварительных данных значения EVLWI, измеренные исследователями у пациентов в критическом состоянии, составляли 2-11 мл/кг.

Исследователи ожидают обнаружить положительную корреляцию (p<0,05) между EVLWI и E/Em во время испытаний SBT и MIP.

Подразумеваемое:

Результаты исследования позволят глубже понять патофизиологию отлучения от груди. Это может быть особенно актуально для пациентов с ХОБЛ, у которых высока частота неудач.

Диагностика неудач при отлучении от груди и выявление тех пациентов, которые склонны к развитию дисфункции ЛЖ во время отлучения от груди, и результаты отлучения от груди могут улучшиться при применении стратегий, направленных на лечение сердечной недостаточности (например, диуретиков, нитроглицерина).

Измерения EVLW и индексы DE будут использоваться в качестве вспомогательных средств для диагностики и определения этиологии отека легких у пациентов в критическом состоянии.

Эти индексы могут сохранять прогностическую ценность даже в подгруппе пациентов, которые изначально прошли СПО; следовательно, Э/Эм до СПО может выявить пациентов, которые, вероятно, не смогут продолжать СПО.

Взаимосвязь между индексами DE и EVLWI может иметь преимущество по сравнению с измерением только EVLWI для количественной оценки отека легких и руководства терапией.