Detecção ecocardiográfica de aumento de água pulmonar extravascular durante o desmame da ventilação mecânica (ECHOBAG)

O edema pulmonar (EP) é um fator subestimado de falha no desmame. A interrupção da ventilação mecânica

1. aumenta a pós-carga do ventrículo esquerdo (VE), tônus ​​simpático e pode provocar esquema miocárdico, disfunção VE e
2. aumenta o fluxo sanguíneo para o tórax e pode causar dilatação do ventrículo direito e desvio do septo intraventricular para a esquerda.

Esses eventos podem prejudicar a complacência do VE durante o desmame, aumentar as pressões pulmonares intracapilares e causar TEP cardiogênico (EPC). Os investigadores demonstraram recentemente que a disfunção diastólica do VE pode predispor ao insucesso do desmame, enquanto os marcadores ecocardiográficos do CPE podem fornecer informações adicionais sobre o processo de desmame. Notavelmente, isso pode ser especialmente verdadeiro em pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica, onde as estratégias destinadas a controlar a insuficiência cardíaca (ou seja, diuréticos, nitroglicerina) demonstrou melhorar os resultados do desmame.

Além disso, esforços inspiratórios vigorosos contra o tubo endotraqueal durante as tentativas de desmame espontâneo podem reduzir excessivamente as pressões extracapilares nos espaços intersticiais pulmonares, causando um deslocamento intrapulmonar do fluido conhecido como pressão negativa PE (NPPE).

Objetivo primário: Estudar se os parâmetros ecocardiográficos da função ventricular esquerda e direita e os substitutos ecocardiográficos da EP cardiogênica (marcadores de pressões de enchimento do VE elevadas, como E/Em) estão associados a alterações induzidas pelo desmame no índice de água pulmonar extravascular (EVLWI). .

Hipótese A) A mudança da ventilação com pressão positiva nas vias aéreas para a ventilação espontânea durante o desmame da ventilação mecânica pode ocorrer edema pulmonar e, nesse caso, os índices de disfunção cardíaca da ecocardiografia doppler (U/S) se correlacionam com a concentração de líquido no espaço intersticial.

B) Esses eventos podem ser ainda mais provocados após testes de Pressão Inspiratória Máxima (PIM).

C) O edema pulmonar é uma das principais causas de falha no desmame em pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC), mesmo naqueles sem doença cardíaca conhecida.

PARTICIPANTES Trinta e cinco pacientes consecutivos em estado crítico sob ventilação mecânica que preencham os critérios para desmame serão incluídos.

MÉTODOS Todos os pacientes serão avaliados diariamente quanto aos critérios de desmame mencionados e quando os atenderem serão submetidos a A) teste de respiração espontânea (TRE) de 2 horas por meio de tubo em T e B) teste de PImáx.

Antes e após os testes de TRE e PImáx, a função cardiopulmonar será avaliada por termodiluição e ecocardiografia.

Estudo Extravascular Lung Water Index (EVLWI). O EVLWI será avaliado por termodiluição transpulmonar (sistema PiCCO plus, Pulsion Medical Systems e Philips Medical Systems, EUA). A termodiluição transpulmonar mede o DC do lado esquerdo pela injeção de um injetável frio (15-20 ml, 10°C abaixo da temperatura do sangue) via veia subclávia ou jugular interna e pela detecção da mudança de temperatura no sistema arterial via acesso femoral. A análise da curva de termodiluição em termos de tempo de trânsito médio (MTt) e tempo de descida (DSt) será utilizada para determinação dos volumes de líquido intra e extravascular. O EVLW se correlaciona com o volume térmico extravascular nos pulmões e é avaliado por meio do MTt.

Os principais parâmetros obtidos por termodiluição transpulmonar são os seguintes

• débito cardíaco (parâmetros absolutos/indexados, DC/IC)
• índice de função cardíaca (CFI)
• água pulmonar extravascular (EVLW/EVLWI)
• índice de permeabilidade vascular pulmonar (PVPI)
• fração de ejeção global (GEF)

Estudo ecocardiográfico. Medições ecocardiográficas Doppler basais serão obtidas antes do início do SBT, enquanto os participantes estarão em ventilação de suporte de pressão (pré-SBT). As medições de acompanhamento (final do SBT) em pacientes que tiveram sucesso no estudo serão coletadas 120 minutos após o início do SBT. Nos participantes que falham no procedimento, as medições serão obtidas antes da reconexão ao ventilador. A ecocardiografia Doppler será realizada conforme descrito anteriormente (Philips i33, EUA). Sinais Doppler de onda pulsada de influxo mitral [velocidades de pico de enchimento diastólico inicial (E) e tardio (A) do VE, tempo de desaceleração da onda E (DTE)], pico sistólico (Sm)/diastólico derivado de imagem de Doppler tecidual (TDI) As velocidades (Em)/diastólica tardia (Am) no anel mitral lateral/septal e tricúspide lateral e a velocidade de propagação do Doppler colorido em modo M (Vp) serão obtidas a partir do corte apical 4 câmaras. Também serão realizadas análises dos índices ecocardiográficos "convencionais" (relação E/A) e "avançados" (E/Em, ) das pressões de enchimento do VE.

Resultados Esperados Período de recrutamento: três meses Análise dos resultados: três meses Com base em estudo prévio contatado pelos investigadores, espera-se encontrar variáveis ​​ecocardiográficas de disfunção diastólica do VE associadas a medidas diretas de edema pulmonar (EVLWI). Em participantes com função sistólica do VE preservada, uma relação E/Em>7,8 antes de realizar o TRE pode identificar pacientes de alto risco para aumentar a água extravascular no desmame.

Com base nos resultados preliminares, os valores de EVLWI medidos em pacientes críticos pelos investigadores foram de 2-11 ml/Kg.

Os investigadores esperam encontrar correlações positivas (p<0,05) entre EVLWI e E/Em durante os testes SBT e MIP.

Implicações:

As descobertas do estudo fornecerão mais informações sobre a fisiopatologia do desmame. Isso pode ser especialmente verdadeiro em pacientes com DPOC, onde as taxas de falha são altas.

O diagnóstico de falha de desmame e a identificação dos pacientes propensos a desenvolver disfunção VE durante o desmame e os resultados do desmame podem melhorar com a aplicação de estratégias destinadas a controlar a insuficiência cardíaca (ou seja, diuréticos, nitroglicerina).

As medidas de EVLW e os índices de DE serão usados ​​como auxílio para diagnosticar e determinar a etiologia do edema pulmonar em pacientes críticos.

Esses índices podem reter o valor preditivo mesmo no subconjunto de pacientes que inicialmente passam no TRE; portanto, E/Em pré-TRE poderia identificar pacientes que provavelmente não conseguirão permanecer no TRE.

A relação entre os índices DE e EVLWI pode ser vantajosa em comparação com a medição de EVLWI isoladamente, para a quantificação do edema pulmonar e orientação da terapia.