Echokardiografická detekce zvýšení extravaskulární plicní vody během odvykání od mechanické ventilace (ECHOBAG)

Plicní edém (PE) je podceňovaným faktorem selhání odvykání. Přerušení mechanické ventilace

1. zvyšuje afterload levé komory (LV), tonus sympatiku a může vyvolat schéma myokardu, dysfunkci LK a
2. zvyšuje přítok krve do hrudníku a může způsobit dilataci pravé komory a posun intraventrikulárního septa doleva.

Tyto příhody mohou zhoršit poddajnost LK během odvykání, zvýšit intrakapilární plicní tlaky a způsobit kardiogenní PE (CPE). Výzkumníci nedávno prokázali, že diastolická dysfunkce LK může predisponovat k selhání odvykání, zatímco echokardiografické markery CPE mohou poskytnout další pohled na proces odvykání. Zejména by to mohlo platit u pacientů s chronickou obstrukční plicní nemocí, kde strategie zaměřené na zvládnutí srdečního selhání (tj. diuretika, nitroglycerin) prokazatelně zlepšují výsledky při odstavení.

Navíc intenzivní inspirační úsilí proti endotracheální trubici během pokusů se spontánním odstavením může snížit nadměrně extrakapilární tlaky v plicních intersticiálních prostorech, což způsobí posun intrapulmonální tekutiny známý jako negativní tlak PE (NPPE).

Primární cíl: Zjistit, zda echokardiografické parametry funkce levé a pravé komory a echokardiografické náhrady kardiogenní PE (markery zvýšených plnících tlaků LK, jako je E/Em) jsou spojeny se změnami extravaskulárního indexu plicní vody (EVLWI) vyvolanými odstavením. .

Hypotéza A) Přechod z ventilace pozitivním tlakem dýchacích cest na spontánní ventilaci při odvykání od mechanické ventilace může dojít k plicnímu edému a v tomto případě dopplerovské echokardiografické (U/S) indexy srdeční dysfunkce korelují s koncentrací tekutiny v intersticiálním prostoru.

B) Tyto příhody mohou být dále vyprovokovány po studiích maximálního inspiračního tlaku (MIP).

C) Plicní edém je hlavní příčinou selhání odvykání u pacientů s chronickou obstrukční plicní nemocí (CHOPN), a to i u pacientů bez známého srdečního onemocnění.

SUBJEKTY Bude zahrnuto 35 po sobě jdoucích mechanicky ventilovaných kriticky nemocných pacientů, kteří splňují kritéria pro odstavení.

METODY Všichni pacienti budou denně hodnoceni z hlediska výše uvedených kritérií pro odstavení, a když je pacienti splní, podstoupí A) 2hodinovou zkoušku spontánního dýchání (SBT) prostřednictvím T-kusu a B) zkoušku MIP.

Před a po studiích SBT a MIP bude kardiopulmonální funkce hodnocena termodilucí a echokardiografií.

Studie extravascular Lung Water Index (EVLWI). EVLWI bude hodnocena transpulmonální termodilucí (systém PiCCO plus, Pulsion Medical Systems a Philips Medical Systems, USA). Transpulmonální termodiluce měří levostranný CO injekcí studeného injektátu (15-20 ml, 10C nižší než teplota krve) přes podklíčkovou nebo vnitřní jugulární žílu a detekcí změny teploty v arteriálním systému přes femorální přístup. Analýza termodiluční křivky z hlediska střední doby průchodu (MTt) a doby poklesu (DSt) bude použita pro stanovení intravaskulárních a extravaskulárních objemů tekutin. EVLW koreluje s extravaskulárním tepelným objemem v plicích a je hodnocen pomocí MTt.

Základní parametry získané transpulmonální termodilucí jsou následující

• srdeční výdej (absolutní/indexované parametry, CO/CI)
• index srdeční funkce (CFI)
• extravaskulární plicní voda (EVLW/EVLWI)
• index plicní vaskulární permeability (PVPI)
• globální ejekční frakce (GEF)

Echokardiografická studie. Základní dopplerovská echokardiografická měření budou získána před zahájením SBT, zatímco účastníci budou v tlakové podpůrné ventilaci (pre-SBT). Následná měření (end-SBT) u pacientů, kteří ve studii uspěli, budou shromážděna 120 minut po zahájení SBT. U těch účastníků, kteří v postupu neuspějí, budou měření provedena před opětovným připojením k ventilátoru. Dopplerovská echokardiografie bude provedena, jak bylo popsáno dříve (Philips i33, U.S.A.). Dopplerovské signály pulzní vlny mitrálního přítoku [vrcholové rychlosti časného (E) a pozdního (A) diastolického plnění LK, doba zpomalení vlny E (DTE)], špičkový systolický (Sm)/časný diastolický tlak odvozený z tkáňového dopplerovského zobrazení (TDI) Rychlosti (Em)/pozdní diastolické (Am) na laterálním/septálním mitrálním anulu a laterálním trikuspidálním anulu a barevná dopplerovská rychlost šíření (Vp) v M-módu budou získány z apikálního 4-komorového pohledu. Analýza bude provedena také pro "konvenční" (E/A poměr) a "pokročilé" (E/Em, ) echokardiografické indexy plnících tlaků LK.

Očekávané výsledky Období náboru: tři měsíce Analýza výsledků: tři měsíce Na základě předchozí studie, na kterou se výzkumníci obrátili, se očekává, že budou nalezeny echokardiografické proměnné diastolické dysfunkce LK spojené s přímým měřením plicního edému (EVLWI). U účastníků se zachovanou systolickou funkcí LK poměr E/Em > 7,8 před provedením SBT může identifikovat vysoce rizikové pacienty pro zvýšení extravaskulární vody při odstavení.

Na základě předběžných zjištění byly hodnoty EVLWI naměřené u kritických pacientů vyšetřovateli 2-11 ml/kg.

Výzkumníci očekávají, že naleznou pozitivní korelace (p<0,05) mezi EVLWI a E/Em během studií SBT a MIP.

Dopady:

Výsledky studie poskytnou další pohled na patofyziologii odstavu. To by mohlo platit zejména u pacientů s CHOPN, kde je míra selhání vysoká.

Diagnostika selhání při odvykání a identifikace těch pacientů, kteří jsou náchylní k rozvoji dysfunkce LK během odvykání a výsledky při odvykání se mohou zlepšit aplikací strategií zaměřených na zvládnutí srdečního selhání (tj. diuretika, nitroglycerin).

Měření EVLW a DE indexy budou použity jako pomůcka pro diagnostiku a stanovení etiologie plicního edému u pacientů v intenzivní péči.

Tyto indexy si mohou zachovat prediktivní hodnotu i u podskupiny pacientů, kteří zpočátku prošli SBT; proto by E/Em před SBT mohla identifikovat pacienty, kteří pravděpodobně nezůstanou v SBT.

Vztah mezi DE indexy a EVLWI by mohl být výhodný ve srovnání se samotným měřením EVLWI pro kvantifikaci plicního edému a vedení terapie.